[신청서 작성 유의사항]

□ 아래 내용을 반드시 숙지하고 지원신청서를 작성해 주십시오.

◈ 유의사항 ▪ 지원신청 마감은 2024년 5월 16일(목) 17시까지입니다. 접수 마감일에는 신청자가 몰려 시스템 접속이 원활하지 않을 수 있으니 최소 마감 1시간 전 제출 ▪ 국가문화예술지원시스템에서 지원신청서 작성 시 마지막 첨부파일 탭에 업로드하여 최종 제출 ▪ 지원신청서 제출 조건: 1) 최대 페이지 수 20페이지 2) 용량 100MB 이하 3) PDF 파일(1개) - 첨부파일 등록 시 파일이름은 ‘사업명_신청자(단체)명’으로 저장 - 지원신청서는 한 면에 한 페이지가 보이도록 PDF파일로 변환하여 제출(모아찍기 금지) - 파란색 글씨는 작성 지침 또는 예시이므로 삭제 후 검정 글씨로 최종 제출 - (인/서명) 란 필수 작성 (도장 및 서명 스캔의 경우, 정확한 인식이 가능해야 합니다.) - 국가문화예술지원시스템 ‘내 정보방 > 내 회원정보’도 심의자료에 포함되므로 담당자, 연락처, 이메일, 주소를 반드시 최신 정보로 수정 필수 ◈ 행정심사 결격 사유 ▪ (인/서명)란의 서명이 누락된 경우 ▪ 지원신청서가 [첨부파일] 탭에 첨부∙제출되지 않은 경우 ▪ 필수 제출 서류가 누락된 경우
필수 제출자료
1. 지원신청서(1~8번)
심의기준
사업내용 (30)	ㆍ사업내용이 본 지원사업의 목적 및 방향에 부합하는가? ㆍ주제 설정과 사업내용이 적절하고 명확한가? ㆍ사업내용이 지속성 및 발전 가능성을 기대할 수 있는가?
사업계획 (30)	ㆍ사업계획이 구체적이고 실행 가능성이 높은가? ㆍ사업내용 및 규모와 비교하여 예산집행 계획이 적정한가? ㆍ적극적인 홍보 및 도민 참여 방안을 마련하고 있는가?
수행역량 (20)	ㆍ신청자/단체의 지향점이 사업 취지와 부합하는가? ㆍ신청자/단체가 사업에 의지가 있고 높은 이해도를 지녔는가? ㆍ신청자/단체의 활동 경력이 사업 수행할 역량을 충분히 지녔는가?
기대가치 (20)	ㆍ경기도 문화콘텐츠의 저변을 확대시킬 수 있는가? ㆍ경기도의 일제잔재 청산, 항일 정신 확산에 기여할 수 있는가?
본 페이지는 삭제 후 제출 바랍니다.

	<2024년 경기도 일제잔재 청산 지원사업> 지원신청서
기본정보	※ 파란색 글씨는 작성 가이드라인 혹은 예시이므로 제출 시 모두 삭제하고 검은색 글씨로 입력 바랍니다. ☑ 혹은 ■ 로 표시
지원자 (단체)명	개인은 본인 실명, 단체는 단체명으로 작성		지원 자격	□ 개인 □ 단체
주 소
대표자	성 명		실무 담당자	성 명
	연락처			연락처
	이메일			이메일
지원사항
지원분야	□ 학교 내 일제잔재 청산사업 활성화 지원 □ 일제잔재 인식개선 사업을 추진하는 예술인(단체), 기획자(단체), 도민(단체) 지원
세부분야	□ 일제 상징물 청산·개선 □ 교육 □ 체험 □ 탐방 □ 캠페인 □ 영상 □ 학술연구 □ 공연 □ 전시 □ 기타( )
사업명	사업의 제목 기입 ※ 온라인 시스템에도 동일하게 기입할 것 예: 독립운동의 길 (O) / 경기도 일제잔재 청산 사업 (X)
지원 신청액	금 원 (금 만원)
기 타	※ 동의를 거부할 수 있으며, 이 경우 신청인의 신청 자격이 제한됨 ☑ 혹은 ■ 로 표시
등록동의	본 사업에 지원 시 경기도 예술인 조사 및 DB 대상 예술인으로 등록되며, 이 사실을 확인합니다.					□ 예 □ 아니오
사실확인	이 신청서에 기재된 내용과 첨부자료는 모두 사실임을 확인합니다.					□ 예 □ 아니오
이수동의	성평등·성폭력 예방교육 등 필수 교육에 참여할 것을 확인합니다.					□ 예 □ 아니오
<2024년 경기도 일제잔재 청산> 지원사업의 지원절차 및 신청조건에 대해 숙지하고 동의하며, 준수할 것을 약속합니다. 2024년 월 일 지원자 (인/서명) 경기문화재단 대표이사 귀하

1	사업계획서

1. 사업개요
사 업 명		사업의 제목 기입 ※ 온라인 시스템에도 동일하게 기입할 것 예: 독립운동의 길 (O) / 경기도 일제잔재 청산 사업 (X)
세부분야		본 사업을 설명할 수 있는 구체적인 분야를 자유롭게 작성 ex. 체험교육, 창의예술교육, 탐방프로그램, 창작극, 번역극, 현대무용, 전통무용극, 재즈(콰르텟), 현악 3중주 등 ※ 국가문화예술지원시스템(NCAS) 상의 세부분야와 상이하게 작성할 수 있음
참여자 수		명 본 사업에 참여하는 관계자 수를 기입(예술가,출연,스탭,기획,연출 등 포함)
주 요 구성원		성명	참여역할		주요이력
2. 사업 추진 계획
※ 본 사업의 주제, 기획의도, 주요내용 등 소개 및 진행 체계, 추진 일정 등 간략하게 작성 **뒷 페이지의 창작계획서에서 더 구체적으로 기재 가능하므로 해당 페이지에서는 주요 내용만 간략하게 작성
3. 예산 집행 계획
총사업비 구성내역
지원신청금				0,000,000			원
자체부담금				자부담 해당 시 / 0,000,000			원
총사업비				(지원금+자부담) 0,000,000			원
목	세 목			산 출 근 거	예산(원)	비 고
일반 수용비	용역비 (제작, 운송, 설치 등 외부업체 지급)			작품운송용역 000원×0건 = 00원	0,000,000
	사례비 ※원천세 포함 (출연비, 자문료, 연출료, 안무료, 감독비, 사례비, 기획비 등)			배우출연료 000원×0개월 = 00원 연출비 000원×0회 = 00원
	홍보 및 마케팅 (인쇄물, 홍보물, 광고비 등)			현수막 제작 000원×0건 = 00원
	제작비 (무대장치 등)			무대소품제작 000원×0회 = 00원
	재료비 (각종 소품 등)			교육재료 구입 000원×0회 = 00원
	발간비 (팜플렛 등)			자료집 제작 000원×0권 = 00원
	기타운영비 (예술인고용보험료, 회의운영비, 회계검사수수료, 우편료 등)			회계검사수수료 00원x1식 = 00원
임차료	대관료 (연습실 등)			연습실 대관료 00원x00일 = 00원
	임차료 (장비, 소품 대여 등)			특수조명 임차 00원×00일 = 00원
합 계					0,000,000

<작성 시 유의사항>

※ 경기문화재단 지원신청금액에 대해서만 작성하십시오.

(본 사업은 자부담 의무가 없으므로 자부담 예산은 위 예산표에 작성하지 않습니다.)

※ 지원금 규모에 맞게 회계검사수수료 필수 편성해주세요.(한국문화예술위원회 단가 기준)

- 지원금액 7백만원 미만: 187,000원 / 7백만원 ~ 1천5백만원 미만: 226,000원

※ 목, 세목은 수정할 수 없습니다.

※ 해당이 없을 경우 공란으로 두세요.

※ 구체적이지 않거나 과도한 사업비 편성을 지양해주세요.

※ 선정 후 지원금 집행 규정에 따라 재단 담당자가 예산조정을 요청할 수 있습니다.

※ 지원 불가 예산

- 주유비, 교통비, 숙박비

- 본 사업의 진행과 무관한 단순 모임, 회의, 행사 진행비 등

- 단체 운영을 위한 자본적 경비(자산취득비, 시설비, 수선비, 시설부대비용 등)

- 단체 운영을 위한 일상경비(직원 인건비, 사무실 임대료, 사무용품 구입, 공과금 등)

- 그 외 본 지원사업의 실행과 직접적인 관련이 없는 비용

2	개인(단체) 소개서

소개	※ 개인 혹은 단체의 지향점, 지속해오고 있는 활동의 내용 등을 자유롭게 작성 신규단체의 경우 대표자를 중심으로 한 주요 참여자의 활동 이력 등 작성
주요 활동	기간	작품명	발표장소	비고
	00.00.00.~00.00.00.			참여역할, 지원사업 선정내역, 수상내역 등

3	이력서 ※ 대표자, 기획자, 작가, 연출가, 안무가, 작곡가, 주 실연자 등 주요 참여자 기준 최대 5매 이하 작성

성 명			직 업
데뷔사항 (필수기재)	연도	분야		작품명		장소
경 력	기간	소속(직장/단체)		역할/직책		비 고
작품활동	발표연도	작품명		발표장소		비 고
						참여역할 등
수상실적	수상연도	수상분야		상명(훈격)		비 고
기타사항

※ 필요한 항목은 칸을 추가하여 작성해 주시기 바랍니다.

4	주요 활동 실적

※ 주요 활동 실적을 최대 3건 작성 (파란글씨 삭제 후 작성)

- 발표작품, 작업 및 프로젝트 등을 최근 순부터 작성

- 필요 시 칸 영역을 늘리되 최대 3페이지 이하로 작성

- 작업물, 팸플릿, 포스터, 사진, 영상 링크(URL) 등 증빙자료를 활동 당 최대 3개까지 첨부

1	일 시	년/월/일~년/월/일	활 동 명	프로젝트명/작품명
	장 소		참여역할 (개인일 경우 작성)
	참고링크	참고링크가 있을 경우에만 기입하고 하이퍼링크 연결 확인 필수
2	일 시		활 동 명
	장 소		참여역할 (개인일 경우 작성)
	참고링크
3	일 시		활 동 명
	장 소		참여역할 (개인일 경우 작성)
	참고링크

5	세부 사업계획서

◈ 작성방향

▪ 주제, 기획의도, 시놉시스, 구체적인 기획, 추진 계획 및 방향 등을 자유롭게 작성

▪ 본 양식이 아닌 별개의 파일로 추가 제출하는 자료는 심의에 반영하지 않음

6	개인정보 제공 및 활용 동의서

개인정보 제공 및 활용 동의서

경기문화재단은 개인정보보호법에 명기된 관련 제15조ㆍ제17조ㆍ제18조 규정에 의거, 참여 서비스의 원활한 제공을 위하여 다음과 같은 개인정보 수집ㆍ이용에 대해 참여자의 동의를 얻고자 합니다.

○ 개인정보 이용 목적

- 프로그램 운영(심사, 평가 등)에 따른 참여자 정보 수집 및 활용

- 경기문화재단 고객 서비스 정보 수집 및 활용

○ 개인정보 수집ㆍ이용 항목

- 이름, 주소, 생년월일, 성별, 연락처 등

○ 개인정보 이용 방법

- 사업 관리를 담당하는 경기도, 경기문화재단 업무 처리 시에만 사용

- 경기 예술인 DB 구축 사업 대상 등록을 위한 업무 처리 시에만 사용

- 경기문화재단의 고객 서비스(고객관리서비스, 만족도 활용 등) 이용 시에만 사용

○ 제3자 정보 제공

- 사업 참여 대상자 선정 처리와 관련된 기관(문화체육관광부 등 국가기관, 경기도청, 경기도내 지자체 및 기초문화재단 등)

○ 정보제공 제3의 개인정보 이용 목적

- 유사지원사업 중복수혜이력 확인, 유사지원서비스 수혜이력 및 업무수행을 위한 대상자 선정관련 정보 확인

○ 정보제공 제3의 개인정보 보유 및 이용기간

- 정보제공 목적에 따른 수집 및 이용목적이 달성되면 지체 없이 파기

○ 동의거부권리 안내

- 개인정보 수집에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 이 경우 신청인의 신청 자격이 제한됨

2024년      월      일

단체/개인명:

대표자 성명:                      (인/서명)

※ 도장 및 서명 스캔, 마우스 사인 작성 등

7	성희롱ㆍ성폭력 예방 등에 관한 서약서

성희롱ㆍ성폭력 예방 등에 관한 서약서

「2024년 경기도 일제잔재 청산 지원사업」에 신청하는 본인/단체는, 성희롱․성폭력에 대한 예방, 관리조치가 당해 사업의 운영에 있어 중요한 사항임을 충분히 인지하며 아래와 같이 서약합니다.

1. 경기문화재단에서 주최하는 성희롱ㆍ성폭력 예방 교육을 의무적으로 이수하고, 성적 언동을 하지 않는 등 성희롱ㆍ성폭력 예방을 위해 최선을 다하겠습니다.

2. 사업과 관련하여 성희롱·성폭력 사건이 발생할 경우, 신속하고 객관적인 조사가 이루어질 수 있도록 협력하겠습니다.

3. 성희롱ㆍ성폭력 피해자의 신원을 보호하고, 인사 상 불이익 등 2차 피해가 발생하지 않도록 최선을 다하겠습니다.

4. 성희롱·성폭력 근절을 위해 책임감 있는 자세로 임하며 문화예술계의 건전한 양성평등문화 조성을 위하여 노력하겠습니다.

위 서약사항을 숙지하고 성실히 준수하며, 위반 시 관련 법령에 따른 처벌 및 공모선정 취소, 향후 경기문화재단 사업에의 참여 제한 등 처분을 감수할 것임을 확인합니다.

2024년      월      일

단체/개인명:

대표자 성명:                      (인/서명)

※ 도장 및 서명 스캔, 마우스 사인 작성 등

8	거주·소재 증빙서류

※ 개인 지원 시, 주민등록초본 첨부(2024.3.26.이후 발급분) - 발급 일자, 현재 거주 주소 확인가능해야함

※ 단체 지원 시, 사업자등록증/사업자등록증명(2024년 발급분) 또는 고유번호증 등 첨부

<주민등록초본 발급 안내>

인터넷 발급 - 정부24

발급 대상자 : 본인

발급형태 : 선택발급

표시할 정보 선택 : 과거의 주소변동사항 체크, 직접입력 체크(최근1년), 발생일/신고일 체크