2024년 경기문화재단 단체보험 과업내용서

1		일반계약사항

□ 계 약 명: 2024년 경기문화재단 단체보험

□ 계약기간: 2024. 8. 11.(16:00) ~ 2025. 8. 11.(16:00)

□ 보장범위: 업무 중․외를 불문, 본인과실 유무 관계없이 24시간 보장

□ 무심사 원칙: 계약체결 당시 재직 중인 전직원 무심사(기왕증자, 현증자 포함)

□ 보험료 적용: 보장금액별·성별 평균연령 적용 남녀별 단일 보험료

□ 보험료 납부: 일시납

□ 가입대상 : 총 401명((일반직, 운영직(공무직), 기간제)

구 분		실손형(명)	정액형(명)	합 계	평균연령(세)
남	1급	40	56	96	45
	2급	16	39	55
여	1급	60	157	217	41
	2급	11	22	33
합 계		127	274	401

※ 1급 : 사무직(사무, 안내, 운영스텝) /2급 : 현장직(미화, 시설, 보안)

□ 신상변동자 관리

○ 입사자 : 인사발령일자부터 피보험자의 보장 개시

○ 퇴사자 : 인사발령 다음일자로 피보험자의 보장 해지

※ 가입자 변경 통보가 되지 않더라도 실제 인사발령일을 기준으로 보험 적용

※ 입퇴사자 발생에 따른 보험료는 계약만기 후에 일괄 정산

○ 가입자 신규, 해지 통보 : 매월 또는 분기

※ 중도 입․퇴사자에 대한 통보의 지연 또는 일부 누락이 있는 경우라도 재직증명서, 기타 서류 등으로 확인이 가능한 경우 해당일자를 기준으로 보상

□ 보험료 청구 : 임직원 개인별 청구

□ 기  타

○ 보험사에 제공되는 피보험자의 개인정보 유출 및 타 용도로 사용 되었을 시 공급사(보험사)에 민·형사상 책임이 있음(개인정보에 관한 법률 준수)

○ 기타 문의사항은 아래로 문의

- 용역 관련 : 경기문화재단 인사팀(이예랑) 031-231-7217

- 계약 관련 : 경기문화재단 경영지원팀(엄채연) 031-231-7279

2		보장내역 및 보장수준

□ 보장내역 및 보장금액 (최소보장요구조건)

구 분	보장내역	실손형	정액형
상해사망 (후유장해)	▪ 상해사망 ▪ 상해후유장해(3~100%)발생시	1억원	1억원
질병사망	질병으로 사망시 (80%이상 고도후유장해 포함)	1억원	1억원
암진단비	암 진단시 ※일반암100%, 갑상샘/경계성종양30%, 기타/피부암10%	1천만원	1천만원
뇌졸중, 급성심근경색	최초진단 확정시, 면책기간 없음	1천만원	1천만원
골절진단비	상해로 인한 골절 진단 시 (치아파절 제외)	50만원	50만원
화상진단비	심재성 2도 이상	50만원	50만원
난임진단비	난임 진단 시 (최초 1회한, 남/여)	100만원	100만원
상해·질병 급여실손의료비	상해 또는 질병(출산 포함)으로 의료기관에 입원 또는 통원시 (비급여의료비 통원 연간 100회 한도)	3천만원 통원 15만원
상해·질병 비급여실손의료비		3천만원 통원 15만원
3대 비급여	▪ 가입금액 이내에서 50회까지 보상 (단, MRI/MRA는 횟수 제한 없음) ▪ 회당 3만원과 보상의료비의 30% 중 큰 금액 공제	▪도수/체외충격파/증식치료350만원 ▪주사치료250만원▪MRI/MRA 300만원
수술비	1종 20만 / 2종 50만 / 3종 100만		1백만원
입원일당	상해, 질병으로 입원 시 입원 1일당, 180일 한도 *출산담보 제외		3만원

3		보장세부내역

□ 상해사망(후유장해)․질병사망

○ 보장범위 및 내용

- 상해사망(교통, 산재사망) 및 질병사망(질병후유장해80%이상)시 보장

- 상해후유장해 등급별(3~100%) 보장 (교통, 산재 포함)

- 건강검진 없이 기왕증․현증자 보상

- 타 제도에 의한 보상과 관계없이 중복보상

- 천재지변 사고시 보장

○ 주요 지급제한(면책사항)

- 피보험자, 수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우

- 전쟁, 기타 변란시 보험금 지급은 금융감독위원회의 인가를 거쳐 감액 지급

□ 급여 실손의료비 보장

○ 보장범위 및 내용

- 상해 또는 질병(출산 포함)으로 인하여 의료기관에 입원 또는 통원(외래 및 처방조제)하여 치료를 받은 경우 연간 3천만원 한도 내에서 보장

- 입원(입원실료, 입원제비용, 입원수술비) : ｢국민건강보험법｣에서 정한 요양급여 또는 ｢의료급여법｣에서 정한 의료급여 중 본인부담금(본인이 실제 부담한 금액)의 80% 해당액 보상

- 통원(외래제비용, 외래수술비, 처방조제비) : 통원 1회당 (외래 및 처방조제비 합산) ｢국민건강보험법｣에서 정한 요양급여 또는 ｢의료급여법｣에서 정한 의료급여 중 본인부담금에서 아래 “통원항목별 공제금액”을 차감하고 1회당 15만원 한도로 보상

∘ 공제금액

- 병·의원급 및 약제비 : “1만원과 보장대상 의료비의 20%” 중 큰 금액

- 상급·종합병원 및 약제비 : “2만원과 보장대상 의료비의 20%” 중 큰 금액

- 피보험자가 ｢국민건강보험법｣의 요양급여 또는 ｢의료급여법｣의 의료급여를 적용받지 못하는 경우에는 급여의료비 항목 중 실제로 부담한 금액(통원의 경우 본인이 실제로 부담한 금액에서 ‘공제금액’을 뺀 금액)의 40% 해당액을 보험가입금액 한도 내에서 보상함

- “하나의 상해 또는 질병”으로 인해 동일 의료기관에서 같은 날 외래 및 처방을 함께 받은 경우 처방일자를 기준으로 외래 및 처방조제를 합산하여(조제일자가 다른 경우도 동일 적용) 통원 1회로 적용

- “하나의 상해 또는 질병”으로 인해 하루에 같은 치료를 목적으로 2회 이상 통원치료(외래 및 처방조제 합산)를 받은 경우 1회의 통원으로 적용하며, 공제금액은 2회 이상의 중복방문 의료기관 중 가장 높은 공제금액을 적용

※ 하나의 질병

1) 발생 원인이 동일한 질병(의학상 중요한 관련이 있는 질병, 동일원인으로 2회 이상 치료를 받은 경우 하나의 질병으로 간주)

2) 질병의 치료 중 발생된 합병증 또는 새로이 발견된 질병의 치료가 병행된 경우

3) 의학상 관련이 없는 여러 종류의 질병을 갖고 있는 상태에서 통원한 경우

- 건강검진 없이 기왕증자 및 현증자 보상(단, 현증자의 경우 감독기관의 감독규정에 따라 보상)

- 입원치료 받던 중 보험기간이 만료되더라도 그 계속 중인 입원에 대하여는 보험기간 종료일로부터 180일까지 보상

- 입원치료시의 비급여 도수치료·체외충격파치료·증식치료, 비급여 주사료, 비급여 자기공명영상진단(MRI/MRA)는 각 특약별 별도의 보상한도액 및 자기부담금 적용

□ 비급여 실손의료비 보장

○ 보장범위 및 내용

- 상해 또는 질병(출산 포함)으로 인하여 의료기관에 입원 또는 통원(외래 및 처방조제)하여 치료를 받은 경우 연간 3천만원 한도 내에서 보장

- 입원(입원실료, 입원제비용, 입원수술비) : 비급여의료비(비급여병실료 제외)중 본인이 실제 부담한 금액의 70% 해당액 보상

- 입원(상급병실료 차액) : 비급여병실료의 50%를 1일 평균금액 10만원 한도로 보상

- 통원(외래제비용, 외래수술비, 처방조제비) : 통원 1회당 (외래 및 처방조제비 합산) 비급여의료비에서 아래 “공제금액”을 차감하고 회당 15만원 한도로 보상(단, 연간 100회 한도)

∘ 공제금액 : “3만원과 보장대상 의료비의 30%”중 큰 금액

- 피보험자가 ｢국민건강보험법｣의 요양급여 또는 ｢의료급여법｣의 의료급여를 적용받지 못하는 경우에는 비급여의료비(보건복지부장관이 정한 비급여항목만 해당) 중 실제로 부담한 금액(통원의 경우 본인이 실제로 부담한 금액에서 ‘공제금액’을 뺀 금액)의 40% 해당액을 보험가입금액 한도 내에서 보상함

- “하나의 상해 또는 질병”으로 인해 동일 의료기관에서 같은 날 외래 및 처방을 함께 받은 경우 처방일자를 기준으로 외래 및 처방조제를 합산하여(조제일자가 다른 경우도 동일 적용) 통원 1회로 적용

- “하나의 상해 또는 질병”으로 인해 하루에 같은 치료를 목적으로 2회 이상 통원치료(외래 및 처방조제 합산)를 받은 경우 1회의 통원으로 적용하며, 공제금액은 2회 이상의 중복방문 의료기관 중 가장 높은 공제금액을 적용

- 한방치료 및 치과치료 중 입원의료비 비급여항목 포함(단, 약관상 보장되는 사항에 한함)

- 건강검진 없이 기왕증자 및 현증자 보상(단, 현증자의 경우 감독기관의 감독규정에 따라 보상)

- 입원치료 받던 중 보험기간이 만료되더라도 그 계속 중인 입원에 대하여는 보험기간 종료일로부터 180일까지 보상

- 입원치료시의 비급여 도수치료·체외충격파치료·증식치료, 비급여 주사료, 비급여 자기공명영상진단(MRI/MRA)는 각 특약별 별도의 보상한도액 및 자기부담금 적용

- 기타 세부사항은 금융감독원의 표준약관(2021.7.1. 적용) 및 금융감독원에 신고된 특별약관에 따름

□ 급여/비급여 실손의료비 보장- 지급제한사항

- 계약자, 피보험자, 수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우

- 전쟁, 기타 변란 시 보험금은 금융감독위원회 인가를 거쳐 감액지급

- 알콜중독, 습관성 약품 또는 환각제의 복용 및 사용

- 핵연료물질 또는 핵연료물질에 의하여 오염된 물질의 방사성, 폭발성 사고

- 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이, 보조기 등 진료재료의 구입 및 대체 비용

- 외모개선 목적의 치료로 인하여 발생한 의료비

- 건강검진, 예방접종, 인공유산 등 의사의 임상적 소견과 관련없는 검사

- 영양제, 종합비타민제, 호르몬투여, 보신용 투약, 친자확인을 위한 진단, 불임건사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술 등

- 정신과 질환 및 행동장애 (F04~F99) (다만, F04~F09, F20~F29, F30~F39, F40~F48, F90~F98과 관련한 치료에서 발생한 ｢국민건강보험법｣에 따른 요양급여에 해당하는 의료비는 보상)

- 여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불임 및 인공수정 관련 합병증 (N96~N98)

- 선천성 뇌질환(Q00~Q04), 비만(E66), 단순한 피로 또는 권태

- 요실금(N39.3, N339.4, R32), 직장 또는 항문질환 중 국민건강보험법상 요양급여에 해당하지 않는 부분(I84, K60~K62, K64)

- 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코(주사비), 점(모반), 사마귀, 여드름, 노화현상으로 인한 탈모 등 피부질환

- 발기부전, 불감증, 단순 코골음(수면무호흡증(G47.3)은 보상), 치료를 동반하지 않는 단순포경, ｢국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙｣에 따른 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 검열반 등 안과질환

- 인간면역바이러스(HIV)감염(단, 혈액에 의한 감염일 경우 제외)

- 한방물리요법(수기요법, 전자요법, 온열요법, 추나요법 등)

- 치아보철, 보존, 금관, 틀니, 의치 및 임플란트로 인한 의료비

- 영양제, 호르몬투여, 보신용투약, 고단위영양제 투여 등 진료와 무관한 제비용

- 건강진단, 예방접종, 인공유산등 의사의 임상적 소견과 관련 없는 검사

- 해외 소재 의료기관에서 발생한 의료비

- 피보험자(보험대상자)가 직업, 직무 또는 동호회 활동목적으로 인한 경우

· 전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암벽 또는 빙벽을 오르내리거나 특수한 기술, 경험, 사전훈련을 필요로 하는 등반을 말합니다), 글라이더 조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩

· 모터보트, 자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 흥행(이를 위한 연습을 포함합니다) 또는 시운전(다만, 공용도로상에서 시운전을 하는 동안 발생한 상해는 보상)

· 선박승무원, 어부, 사공, 그밖에 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람이 직무상 선박에 탑승

- 기타 세부사항은 금융감독원의 표준약관(2021.7.1. 적용) 및 금융감독원에 신고된 특별약관에 따름

□ 비급여 도수치료·체외충격파치료·증식치료

○ 보장범위 및 내용

- 상해 또는 질병의 치료목적으로 병원에 입·통원하여 비급여 도수치료·체외충격파치료·증식치료를 받은 경우 공제금액을 제외한 금액을 보상한도 내에서 보상

- 보상한도 : 1년 단위로 350만원 이내에서 50회까지 보상

※  최초 10회 보장하고, 이후 객관적이고 일반적으로 인정되는 검사결과 등을 토대로 증상의 개선, 병변호전 등이 확인된 경우에 한하여 10회 단위로 연간 50회까지 보상

- 공제금액 : 입·통원1회당 3만원과 보상대상의료비의 30% 중 큰 금액

용 어	정 의
도수치료	치료자가 손을 이용해서 환자의 근골격계통의 기능 개선 및 통증감소를 위한 치료행위 * 의사 또는 의사의 지도하에 물리치료사가 도수치료를 하는 경우에 한함
체외충격파 치료	체외에서 충격파를 병변에 가해 혈관 재형성을 돕고 건 및 뼈의 치유 과정을 자극하거나 재활성화 시켜 기능개선 및 통증감소를 위한 치료행위(체외충격파쇄석술은 제외)
증식치료	근골격계 통증이 있는 부위의 인대나 건, 관절, 연골 등에 증식물질을 주사하여 통증이 소실되거나 완화되는 것을 유도하는 치료행위

□ 비급여 주사료

○ 보장범위 및 내용

- 상해 또는 질병의 치료목적으로 병원에 입·통원하여 비급여 주사치료를 받은 경우 비급여 주사료에서 공제금액을 제외한 금액을 보상한도 내에서 보상

- 보상한도 : 1년 단위로 250만원 이내에서 50회까지 보상

- 공제금액 : 입·통원1회당 3만원과 보상대상의료비의 30% 중 큰 금액

※  아래의 항암제, 항생제, 희귀의약품은 실손의료비(급여/비급여의료비)에서 기본 보상

용 어	정 의
항암제	식품의약품안전처가 「의약품등 분류번호에 관한 규정」에 따라 지정하는 ‘조직세포의 기능용 의약품’ 중 ‘종양용약’과 ‘조직세포의 치료 및 진단 목적제제’ *「의약품등 분류번호에 관한 규정」에 따른 의약품분류표가 변경되는 경우 치료시점의 의약품분류표에 따름.
항생제 (항진균제 포함)	식품의약품안전처가 「의약품등 분류번호에 관한 규정」에 따라 지정하는 ‘항병원생물성 의약품’ 중 ‘항생물질제제’, ‘화학요법제’ 및 ‘기생동물에 대한 의약품 중 항원충제’ *「의약품등 분류번호에 관한 규정」에 따른 의약품분류표가 변경되는 경우 치료시점의 의약품분류표에 따름.
희귀의약품	식품의약품안전처장이「희귀의약품 지정에 관한 규정」에 따라 지정하는 의약품 *「희귀의약품 지정에 관한 규정」에 따른 희귀의약품 지정 항목이 변경되는 경우 치료시점의 희귀의약품 지정 항목에 따름.

□ 비급여 자기공명영상진단(MRI/MRA)

○ 보장범위 및 내용

- 상해 또는 질병의 치료목적으로 병원에 입·통원하여 비급여 자기공명영상진단을 받아 본인이 실제로 부담한 비급여의료비(조영제, 판독료 포함)에서 공제금액을 제외한 금액을 보상한도 내에서 보상

- 보상한도 : 계약일 또는 매년 계약해당일부터 1년 단위로 300만원 까지 보상

- 공제금액 : 입·통원1회당 3만원과 보상대상의료비의 30% 중 큰 금액

용 어	정 의
자기공명 영상진단	자기공명영상 장치를 이용하여 고주파 등을 통한 신호의 차이를 영상화하여 조직의 구조를 분석하는 검사(MRI/MRA) * 자기공명영상진단 결과를 다른 의료기관에서 판독하는 경우 포함 (보건복지부에서 고시하는「건강보험 행위 급여․비급여 목록 및 급여 상대가치점수」상의 MRI 범주에 따름)

□ 3대비급여 실손의료비 - 지급제한사항

- 급여/비급여의료비 지급제한 사항을 준용

- 단, 한방/치과 치료시 발생한 비급여의료비는 보상에서 제외

- 3대비급여 실손의료비는 출산 미포함

□ 특정질병 보장보험[암/뇌졸중진단/급성심근경색]

○ 보장범위 및 내용

- 진단확정시 보상

- 면책기간 없이 즉시 보상

- 타 제도에 의한 보상과 관계없이 중복보상

- 동일인에게 상이한 지급사유발생시 중복보상

○ 주요 지급제한(면책사항)

- 보험가입 이전 특정 질병 진단 확정자

- 전쟁, 기타 변란시 보험금 지급은 금융감독위원회의 인가를 거쳐 감액 지급

□ 수술비

- 보장기간 중 진단확정된 질병 또는 상해의 직접적인 치료를 목적으로 수술시,

1회 당 1종 20만원, 2종 50만원, 3종 100만원 정액지급

(수술비는 보험사 약관에 의거 최대 100만원으로 구성 가능)

- 입원여부와 관계없이 통원수술시도 보장

- 타 제도 및 보험에 의한 보상과 관계없이 중복 보상

- 보상하지 않는 사항 : 미용성형상의 수술, 질병을 직접원인으로 하지 않은 불임수술, 진단검사(생검, 복강경 검사 등)를 위한 수술

□ 골절진단비 담보 (치아파절 제외)

- 보험기간 중에 상해 골절로 진단확정 시 보험가입금액을 지급

□ 화상진단비 담보

- 보험기간 중에 심재성 2도 이상의 화상을 입은 경우 보험가입금액을 지급

□ 난임진단비 담보

- 보험기간중에 난임으로 진단확정 시 1백만원 지급 (면책일 없음)

- 타 제도에 의한 보상과 관계없이 중복보상

- 기타 자세한 사항은 감독기관 인가를 받은 특별약관의 면책사항에 따름

[남성난임 분류표]

분류항목	분류번호
1. 남성불임	N46

[여성난임 분류표]

분류항목	분류번호
1. 무배란과 관련된 여성불인 2. 난관에서 기원한 여성불임 3. 자궁에서 기원한 불임 4. 자궁경부에서 기원한 여성불임 5. 기타 요인에서 기원한 여성불임 6. 상세불명의 여성불임	N97.0 N97.1 N97.2 N97.3 N97.8 N97.9

□ 상해입원일당

○ 보장범위 및 내용

- 상해를 입고 그 직접결과로써 생활기능 또는 업무 능력에 지장을 가져와 병원 또는 의원에서 1일이상 계속 입원하여 치료를 받은 경우에는 1일째 입원일로부터 입원 1일에 대하여 입원일당을 지급 (단, 사고일로부터 180일 이내의 입원에 한하여 지급)

□ 질병입원일당 (출산 제외)

○ 보장범위 및 내용

- 보험기간 중에 질병으로 인하여 의료법 제3조 제2항에 정한 병원 또는 의원에 1일 이상 계속 입원하여 치료를 받은 경우 입원 1일당 지급(180일 한도)