[신청서 작성 유의사항]

□ 아래 내용을 반드시 숙지하고 지원신청서를 작성해 주십시오.

◈ 유의사항 ▪ 지원신청 마감은 2024년 9월 30일(월) 16시까지입니다. 접수 마감일에는 신청자가 몰려 시스템 접속이 원활하지 않을 수 있으니 최소 마감 1시간 전 제출 ▪ 국가문화예술지원시스템에서 지원신청서 작성 시 마지막 첨부파일 탭에 업로드하여 최종 제출 ▪ 지원신청서 제출 조건: 1) 최대 페이지 수 20페이지 2) 용량 100MB 이하 3) PDF 파일(1개) - 첨부파일 등록 시 파일이름은 ‘경기북부 지역문화 특성화_신청단체명’으로 저장 - 지원신청서는 한 면에 한 페이지가 보이도록 PDF파일로 변환하여 제출(모아찍기 금지) - 파란색 글씨는 작성 지침 또는 예시이므로 삭제 후 검정 글씨로 최종 제출 - (인/서명) 란 필수 작성 (도장 및 서명 스캔의 경우, 정확한 인식이 가능해야 합니다.) - 국가문화예술지원시스템 ‘내 정보방 > 내 회원정보’도 심의자료에 포함되므로 담당자, 연락처, 이메일, 주소를 반드시 최신 정보로 수정 필수 ◈ 행정심사 결격 사유 ▪ (인/서명)란의 서명이 누락된 경우 ▪ 지원신청서가 [첨부파일] 탭에 첨부∙제출되지 않은 경우 ▪ 지정서식 외 다른 서식 및 파일명(hwp, jpg 등)으로 제출한 경우 ▪ 필수 제출 서류가 누락된 경우
제출자료
1. [필수] 지원신청서 및 사업계획서 2. [필수] 사업자등록증/고유번호증 3. [필수] 개인정보 제공 및 활용 동의서(대표자) 4. [필수] 성희롱ㆍ성폭력 예방 등에 관한 서약서(대표자) 5. [선택] 신청자(단체) 활동자료(자유양식)
심의기준
수행역량(20)	- 운영주체가 의지가 있고 책임감이 있는가? - 운영주체의 지향점이 사업 취지와 부합하는가? - 운영주체의 활동경력이 수행가능한 역량을 지녔는가?
사업계획(20)	- 사업계획이 본 지원사업의 목적 및 방향에 부합하는가? - 주제의 설정과 추진 내용이 명확하고 적절한가? - 사업계획이 구체적이며 실행 가능성이 높은가? - 사업내용 및 규모와 비교하여 예산집행 계획이 적정한가?
지역이해도(30)	- 사업 지역에 대한 이해도를 갖추고 있는가? - 지역에 대한 접근 방식이 공익적인가? - 경기북부 지역문화 특성화에 기여할 수 있는가?
활용방안(30)	- 지역 기반 문화적 활동으로 활용 및 확산 가능성이 있는가? - 지역문화의 발전 및 확장 가능성이 있는가? - 지역사회 및 구성원에 긍정적 영향을 미칠 수 있는가?
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경기북 지역문화 특성화 「가고 싶은 경기북부 지역공감 ‘여기도 아트홀’」 지원신청서
지원분야		경기북부 지역문화 특성화 「가고 싶은 경기북부 지역공감 ‘여기도 아트홀’」
세부분야		프로젝트형 (작성 및 변경 불필요)
3. 사 업 명		※ 지원자가 실제로 수행할 프로젝트명
4. 사업기간		2024년 월 일 ~ 월 일	5. 사업지역			시∙군
6. 총사업비		원	7. 신청금액			원
8. 신 청 자
단체	단 체 명
	주 소	( )
	전 화
	홈페이지	http://
	단체현황	창립년 : / 소속인원: 명(상근: 명) / 단체등록번호 :
	대표자명				생년원일		년 월 일
	주 소	( )
	연 락 처	☎ 전화 :		☏ 핸드폰 :
		@ E-mail :
	담당자명	※ 실제 교부신청, 사업관리, 정산업무 담당자 명시 (직책: )
	담 당 자 연 락 처	☎ 전화 :		☏ 핸드폰 :
		@ E-mail :
9. 확인사항 (해당란에 또는 ■로 표시)		본 사업에 대한 지원이 결정될 경우 현장 모니터링을 수락합니다. ( □ 예 / □ 아니오 )
		경기문화재단 사업진행을 위해 기재된 E-mail 주소사용을 허락합니다. ( □ 예 / □ 아니오 )
		제출한 첨부자료를 재단 자료구축을 위해 수집하는 것을 허락합니다. ( □ 예 / □ 아니오 )
10. 제출자료 각 1부(해당란에 또는 ■로 표시) □ 사업계획 □ 주민등록초본 또는 사업자등록증/고유번호증 □ 개인정보 제공 및 활용동의서 □ 성희롱ㆍ성폭력 예방 등에 관한 서약서 □ 신청사업관련 및 활동실적자료
본인( 및 단체 전원)은 수행 ㆍ 참여하여야 할 과업 내용과 일정, 진행 절차를 숙지하였고, 이에 따라 본 사업에 성실히 임할 것을 약속합니다. 또한, 본 계획은 경기북부 지역문화 특성화 「가고 싶은 경기북부 지역공감 ‘여기도 아트홀’」 지원신청을 위해 작성한 것이며, 타 기관 및 단체의 지원을 받아 수행하는 프로젝트와 무관한 것임을 서약합니다. 기재 내용 및 첨부서류는 모두 사실이며, 경기북부 지역문화 특성화 「가고 싶은 경기북부 지역공감 ‘여기도 아트홀’」 지원사업을 신청합니다.

2024년   월   일

신청자 :                    □ 또는 서명

경기문화재단 대표이사 귀하

접수	접수일자	접수번호	공람	담당부서	담당자	팀장
	2024 . .			지역문화팀

경기북 지역문화 특성화 「가고 싶은 경기북부 지역공감

‘여기도 아트홀’」 사업계획서

지원자(단체)명

프로젝트명

1. 경기북부 지역문화 특성화란?

※ 지원자가 생각하는 경기북부 지역문화 특성화란 무엇인지 자기정의를 서술

(경기북부 전체 또는 특정 경기북부 시·군 대상)

2. 프로젝트 주제 및 추진 배경과 동기

□ 프로젝트 주제

※ 주제를 소개할 수 있는 키워드, 아이디어 등 간단하고 명료하게 작성

□ 추진 배경 및 동기

※ 프로젝트를 추진하게 된 배경, 동기, 목적, 도출하고 싶은 과정과 결과 등 작성

3. 프로젝트 실행 계획

□ 세부 실행 계획

※ 프로젝트 실행 목적, 방법, 대상, 일정, 규모, 장소 등 구체적 작성

※ 해당 지역에 대한 인식, 지역 관계 맺기를 어떻게 설정할 것인지 등 서술

□ 추진일정

기간	주요 진행 내용
사전활동	※ 사업 추진일 이전에 진행된 내용이 있다면 기재
10월
11월
12월

4. 향후 계획 및 방향

※ 프로젝트를 통해 도출하고자하는 결과가 무엇인지, 이를 통해 최종적으로 목표하는 것이 무엇인지 등 작성

5. 예산 집행 계획

(단위 : 원)
예산항목		소요예산 산출내역	예산(원)	비고
예)인건비	촬영비	기록촬영비 500,000원 ×1명 =500,000원	500,000	지원금
합 계

※ 예산 항목 및 산출 내역은 자유롭게 작성가능하며, 합계는 최대 사업예산(지원금 + 자부담) 이하여야함

6. 참여자 소개

1	성명		전화		주요역할
	문화예술 전공분야 및 주요경력
2	성명		전화		주요역할
	문화예술 전공분야 및 주요경력
3	성명		전화		주요역할
	문화예술 전공분야 및 주요경력
4	성명		전화		주요역할
	문화예술 전공분야 및 주요경력
5	성명		전화		주요역할
	문화예술 전공분야 및 주요경력

7. 주요 관련 실적 (2021~2023)

※ 실적 자료는 최근 3년 이내 자료로 3페이지 이내 작성 제출(이미지 첨부 5개 이내)

- 보고서, 발표작품, 작업 및 프로젝트 등을 최근 순부터 작성

- 작업물, 팸플릿, 포스터, 사진, 링크(url) 등 증빙자료를 활동당 최대 3개까지 첨부

- 연도 및 개최 장소가 명확히 나타난 증빙자료를 첨부바랍니다.

- 필요 시 칸 영역을 늘리되 최대 3페이지 이하로 작성

[필수 제출]

사업자등록증/고유번호증

※ 이미지 첨부 ※

- 경기도 거주(소재) 증빙 자료입니다.

- 미첨부 시 심의 불가

필요시 서식 복사하여 페이지 추가 작성 가능(※ 이미지 용량 주의)

[필수제출]

개인정보 제공 및 활용 동의서

경기문화재단은 개인정보보호법에 명기된 관련 제15조ㆍ제17조ㆍ제18조 규정에 의거, 참여 서비스의 원활한 제공을 위하여 다음과 같은 개인정보 수집ㆍ이용에 대해 참여자의 동의를 얻고자 합니다.

〇 개인정보 이용 목적

- 프로그램 운영에 따른 참여자 정보 수집 및 활용

- 경기문화재단 고객 서비스 정보 수집 및 활용

○ 개인정보 수집ㆍ이용 항목

- 이름, 주소, 생년월일, 성별, 연락처 등

○ 개인정보 이용 방법

- 사업 관리를 담당하는 경기도, 경기문화재단 업무 처리 시에만 사용

- 경기문화재단의 고객 서비스(만족도 활용 등) 이용 시에만 사용

○ 제3자 정보 제공

- 사업 참여 대상자 선정 처리와 관련된 기관(경기도청, 경기도내 지자체 및 기초문화재단 등)

○ 정보제공 제3의 개인정보 이용 목적

- 유사지원사업 중복수혜이력 확인, 유사지원서비스 수혜이력 및 업무수행을 위한 대상자 선정관련 정보 확인

○ 정보제공 제3의 개인정보 보유 및 이용기간

- 정보제공목적에 따른 수집 및 이용목적이 달성되면 지체 없이 파기

○ 동의거부권리 안내

- 개인정보 수집에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 이 경우 신청인의 신청 자격이 제한됨

2024년      월      일

단체/개인명:

대표자 성명:                      (인/서명)

[필수제출]

성희롱ㆍ성폭력 예방 등에 관한 서약서

경기북부 지역문화 특성화 「가고 싶은 경기북부 지역공감 ‘여기도 아트홀’」 지원사업에 신청하는 본인/단체는, 성희롱․성폭력에 대한 예방, 관리조치가 당해 사업의 운영에 있어 중요한 사항임을 충분히 인지하며 아래와 같이 서약합니다.

1. 경기문화재단에서 주최하는 성희롱ㆍ성폭력 예방 교육을 의무적으로 이수하고, 성적 언동을 하지 않는 등 성희롱ㆍ성폭력 예방을 위해 최선을 다하겠습니다.

2. 사업과 관련하여 성희롱·성폭력 사건이 발생할 경우, 신속하고 객관적인 조사가 이루어질 수 있도록 협력하겠습니다.

3. 성희롱ㆍ성폭력 피해자의 신원을 보호하고, 인사 상 불이익 등 2차 피해가 발생하지 않도록 최선을 다하겠습니다.

4. 성희롱·성폭력 근절을 위해 책임감 있는 자세로 임하며 문화예술계의 건전한 양성평등문화 조성을 위하여 노력하겠습니다.

위 서약사항을 숙지하고 성실히 준수하며, 위반 시 관련 법령에 따른 처벌 및 공모선정 취소, 향후 경기문화재단 사업에의 참여 제한 등 처분을 감수할 것임을 확인합니다.

2024년     월     일

단체/개인명:

대표자 성명:                      (인/서명)

경기문화재단 대표이사 귀하