2024 경기상상캠퍼스 교육 프로그램 연구 개발 <물고기 잡는 법> 공모 지원신청서
기본정보	※ 파란색 글씨는 작성 가이드라인 혹은 예시이므로 제출 시 모두 삭제하고 검은색 글씨로 입력 바랍니다. ☑ 혹은 ■ 로 표시
협력팀명			협력구성	ex) 개인(김00, 활동 분야 및 장르명) 단체(상상팀, 활동 분야 및 장르명)
협력형태	□ 개인&개인 □ 개인&단체 □ 단체&단체 *단체의 경우 고유번호증/사업자등록증 첨부 필수
대 표 자	성 명		실무 담당자	성 명
	연락처			연락처
	이메일			이메일
주 소
지원사항
활동분야	□ 교육 □ 공연 □ 체험 □ 전시 □ 기획 □ 제작 □ 연구개발 □ 예술창작 □ 생활문화 □ 기타( ) ※ 중복체크 가능
세부장르	※ 협력팀의 활동장르에 대한 구체적인 키워드를 기술(검정 글씨로 작성) (예시) 교육 : 유아 음악교육, 초등 무용교육 / 체험 : 라탄공예, VR체험 / 생활문화 : 재봉, 우드카빙 등
지원금액	금 1,000,000원 (금일백만원) ※ 1개 단체당 최대 100만원 지원
사실확인	이 신청서에 기재된 내용과 첨부자료는 모두 사실임을 확인합니다. ※ 동의를 거부할 수 있으며, 이 경우 신청인의 신청 자격이 제한됨 ☑ 혹은 ■ 로 표시					□ 예 □ 아니오
경기상상캠퍼스 교육 프로그램 연구 개발 <물고기 잡는 법>의 지원절차 및 신청조건에 대해 숙지하고 동의하며, 준수할 것을 약속합니다. 20 년 월 일 지원자 (인/서명) 경기문화재단 대표이사 귀하

1	교육 프로그램 제안서

1. 교육 프로그램 개요
프로그램명
세부분야	계획을 설명할 수 있는 구체적인 분야를 자유롭게 작성
참 여 구성원	성명	역할/업무	주요이력
2. 추진계획
※ 경기상상캠퍼스 특화 교육 프로그램 제안서의 주제, 기획의도, 주요내용 등을 간략하게 작성 ** 세부내용은 후문 세부 계획서 기재**

2	협력팀(개인 및 단체) 소개서

소개	※ 개인 혹은 단체의 지향점, 지속해 오고 있는 활동의 내용 등을 자유롭게 작성
주요 성과	기간	프로젝트명	주최/주관	비고
	00.00.00.~00.00.00.			참여역할, 지원사업 선정내역, 수상내역 등 내용작성

3	이력서 ※ 대표자 등 프로젝트 참여 인원 기준(인당 1매) 작성

성 명			직 업
경 력	기간	소속(직장/단체)		역할/직책		비 고
주요활동 작품/공연/전시 등	발표연도	작품명		발표장소		비 고
						참여역할 등
수상실적	수상연도	수상분야		상명(훈격)		비 고
자격사항	취득일	종류		발급기관		비 고
기타사항

※ 필요한 항목은 칸을 추가하여 작성해 주시기 바랍니다.

4	세부 계획서

▪ 제안하는 교육 프로그램에 대한 세부 계획 및 구성(안) 상세 작성

▪ 관련 세부 이미지 참고 자료 첨부

5	개인정보 제공 및 활용 동의서 ※ 도장 및 서명 스캔, 마우스 사인 작성 등

개인정보 제공 및 활용 동의서

경기문화재단은 개인정보보호법에 명기된 관련 제15조ㆍ제17조ㆍ제18조 규정에 의거, 참여 서비스의 원활한 제공을 위하여 다음과 같은 개인정보 수집ㆍ이용에 대해 참여자의 동의를 얻고자 합니다.

○ 개인정보 이용 목적

- 프로그램 운영(심사, 평가 등)에 따른 참여자 정보 수집 및 활용

- 경기문화재단 고객 서비스 정보 수집 및 활용

○ 개인정보 수집ㆍ이용 항목

- 이름, 주소, 생년월일, 성별, 연락처 등

○ 개인정보 이용 방법

- 사업 관리를 담당하는 경기도, 경기문화재단 업무 처리 시에만 사용

- 경기문화재단 DB 구축 사업 대상 등록을 위한 업무 처리 시에만 사용

- 경기문화재단의 고객 서비스(고객관리서비스, 만족도 활용 등) 이용 시에만 사용

○ 제3자 정보 제공

- 사업 참여 대상자 선정 처리와 관련된 기관(문화체육관광부 등 국가기관, 경기도청, 경기도내 지자체 및 기초문화재단 등)

○ 정보제공 제3의 개인정보 이용 목적

- 유사지원사업 중복수혜이력 확인, 유사지원서비스 수혜이력 및 업무수행을 위한 대상자 선정관련 정보 확인

○ 정보제공 제3의 개인정보 보유 및 이용기간

- 정보제공 목적에 따른 수집 및 이용목적이 달성되면 지체 없이 파기

○ 동의거부권리 안내

- 개인정보 수집에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 이 경우 신청인의 신청 자격이 제한됨

20  년      월      일

신청자 성명 :             (인/서명)

6	신분증(사업자등록증) 및 통장사본 ※ 이미지 첨부

○ 신분증 및 사업자등록증 사본(본인 확인 및 자격사항 확인용)

□ 개인의 경우 신분증, 단체의 경우 사업자등록증 이미지 첨부

○ 통장사본(본인 확인 및 지원금 지급용)

7	주요활동실적 증빙자료 ※ 선택제출서류, 최근 3년 이내의 자료 최대 5건

연번	기간	활동명/사업명	내용
1	yyyy.mm.dd.
2
3
4
5

○ 실적 증빙자료

증빙자료 삽입

□ 해당년도 실적 기재사항을 객관적으로 증명할 수 있는 관계서류 첨부

<예시>

※ 경기문화재단, 경기상상캠퍼스, 타 기관 지원사업 선정 등 확인 서류

※ 강사활동증명서, 용역서, 계약서 사본

※ 외부행사 참여 확인서류 및 행사언론보도

※ 공모전수상, 기타 각종 공인인증 취득 확인 서류

연번, 행사일자 및 내용, 주최, 주관 등을 기재해 주세요.