[신청서 작성 유의사항]

□ 아래 내용을 반드시 숙지하고 지원신청서를 작성해 주십시오.

◈ 유의사항 ▪ 지원신청 마감은 2025년 6월 17일(화) 15시까지입니다. 접수 마감일에는 신청자가 몰려 시스템 접속이 원활하지 않을 수 있으니 최소 마감 1시간 전 제출하시기 바랍니다. ▪ 국가문화예술지원시스템에서 지원신청서 작성 시 마지막 첨부파일 탭에 업로드하여 최종 제출 ▪ 지원신청서 제출 조건: 1) 최대 페이지 수 20페이지 2) 용량 100MB 이하 3) PDF 파일(1개) - 첨부파일 등록 시 파일이름은 ‘실실실프로젝트_신청단체(신청자)명’으로 저장 - 지원신청서는 한 면에 한 페이지가 보이도록 PDF파일로 변환하여 제출(모아찍기 금지) - 파란색 글씨는 작성 지침 또는 예시이므로 삭제 후 검정 글씨로 최종 제출 - (인/서명) 란 필수 작성 (도장 및 서명 스캔의 경우, 정확한 인식이 가능해야 합니다.) - 국가문화예술지원시스템 ‘내 정보방 > 내 회원정보’도 심의자료에 포함되므로 담당자, 연락처, 이메일, 주소를 반드시 최신 정보로 수정 ◈ 행정심사 결격 사유 ▪ (인/서명)란의 서명이 누락된 경우 ▪ 지원신청서가 [첨부파일] 탭에 첨부∙제출되지 않은 경우 ▪ 지정서식 외 다른 서식으로 제출한 경우 ▪ 필수 제출 서류가 누락된 경우 ▪ 주민등록초본 발급일이 제출일로부터 3개월이 넘는 경우
제출자료
1. [필수] 지원신청서 2. [필수] 주민등록초본 및 사업자등록증/고유번호증 3. [필수] 개인정보 제공 및 활용 동의서(모든 구성원)
심의기준
수행역량 및 사업계획 (30)	운영주체의 의지가 있고 책임감이 있는가? 운영주체의 활동경력이 수행가능한 역량을 지녔는가? 사업주제의 설정과 추진 내용이 명확하고 적절한가? 사업계획이 구체적이며 실행 가능성이 높은가?
사업의 필요성 및 공공성 (40)	사업계획이 본 지원사업의 목적 및 방향에 부합하는가? 지역사회의 현안을 해결하는 데 필요한 사업인가? 지역사회 및 마을공동체에 긍정적인 영향을 미칠 수 있는가?
사업 이해도 및 적극성 (30)	지원사업 성격 및 취지에 대한 이해도를 갖추고 있는가? 2024-25 실학박물관 지역 연계 사업(네트워크 파티, 사전 워크숍 등)에 적극적으로 참여하였는가? 지역 주민, 활동가와 적극적으로 협업하려는 의지가 있는가?
본 페이지는 삭제 후 제출 바랍니다.

	2025년 실학박물관 작은 실험 지원사업 <실·실·실 프로젝트> 지원신청서
기본정보	※ 파란색 글씨는 작성 가이드라인 혹은 예시이므로 제출 시 모두 삭제하고 검은색 글씨로 입력 바랍니다. ☑ 혹은 ■ 로 표시
지원자명	개인은 본인 실명(활동명X), 단체는 단체명으로 입력		지원 자격	□ 개인 □ 단체
주 소	단체의 경우 대표자 주소 또는 단체 소재지 입력
대 표 자	성 명	김00	실무 담당자	성 명	김00
	연락처	000-000-0000		연락처	000-000-0000
	이메일	@		이메일	@
지원사항
키워드	※ 본인의 프로젝트에 대한 키워드 3개를 기술 # # #
사업명	※ 지원자가 수행할 프로젝트명 기입(<실실실 프로젝트>X), NCAS 시스템에도 동일하게 기입
지원 신청액	금 원 (금 만원) ※ 최대 3백만원
기 타	※ 동의를 거부할 수 있으며, 이 경우 신청인의 신청 자격이 제한됨 ☑ 혹은 ■ 로 표시
사실확인	이 신청서에 기재된 내용과 첨부자료는 모두 사실임을 확인합니다.					□ 예 □ 아니오
참여동의	교부설명회, 중간공유회, 결과공유회 등 필수 행사에 참여할 것을 확인합니다.					□ 예 □ 아니오
2025년 실학박물관 작은 실험 지원사업 <실·실·실 프로젝트>의 지원절차 및 신청조건에 대해 숙지하고 동의하며, 준수할 것을 약속합니다. 2025년 월 일 지원자 (인/서명) 경기문화재단 대표이사 귀하

1. 사업개요

사업명

(예) 쓰레기 없는 물의정원 만들기

※ 지원자가 수행할 프로젝트명 기입(<실실실 프로젝트>X), NCAS 시스템에도 동일하게 기입

키워드

#                   #                  #

※ 본인의 사업에 대한 키워드 3개를 기술

참여 인원

명

※ 본 프로젝트에 참여하는 인원 수를 기입

대상지역

(예) 물의정원

※ 남양주시 조안면 또는 양평군 양서면에 한함

주 요

구성원

성명

참여역할

주요이력

2. 프로젝트 내용

□ 프로젝트 주제

※ 주제를 소개할 수 있는 키워드, 아이디어 등 명료하게 작성

□ 추진 배경 및 동기

※ 프로젝트를 추진하게 된 배경, 동기, 목적, 도출하고 싶은 과정과 결과 등 작성

※ 지역사회가 마주하고 있는 현안을 중심으로 작성

3. 프로젝트 실행 계획

□ 세부 실행 계획

※ 방법, 대상, 일정, 규모, 장소, 홍보방식 등 실행 계획을 구체적으로 작성

※ 지역사회가 마주하고 있는 현안을 어떻게 개선할 수 있는지를 서술

□ 추진일정

기간	주요 진행 내용
사전활동	※ 사업 추진일 이전에 진행된 내용이 있다면 기재
6월
7월
8월
9월
10월
11월

4. 향후 계획 및 방향

※ 프로젝트의 지속 및 확산 계획, 지역사회에 미치는 기대효과 등을 작성

※ 프로젝트를 통해 도출하고자 하는 결과가 무엇인지, 최종적으로 목표하는 것이 무엇인지 작성

5. 예산 집행 계획

지원신청금

0,000,000

원

목

세 목

산 출 근 거

예산(원)

비 고

일반

수용비

용역비

(제작, 운송, 설치 등 외부업체 지급)

영상기록 000원×00회=00원

0,000,000

사례비

(출연비, 자문료, 연출료, 안무료, 감독비, 사례비, 기획비 등)

전문가자문비 000원×0회=00원

인터뷰사례비 000원×0회=00원

홍보 및 마케팅

(홍보물 제작, 광고비 등)

제작비

재료비

발간비 (도록, 자료집 등)

기타운영비

(예술인고용보험료, 회의운영비,

이체수수료, 우편료 등)

임차료

대관료 (공간 대관)

전시장 대관료 00원x00일=00원

임차료 (장비, 소품 대여 등)

장비 임차 00원×00일=00원

합  계

0

1	사업계획서 (※파란 글씨는 삭제 후 제출해주세요)

<작성 시 유의사항>

※ 위의 내용은 예시이므로 추진하려는 사업에 맞게 작성해주시기 바랍니다.

※ 목, 세목은 수정할 수 없으며 해당 내역이 없을 경우 공란으로 두세요.

※ 주유비, 교통 여비는 편성할 수 없습니다.

※ 구체적이지 않거나 과도한 사업비 편성을 지양해주세요.

※ 선정 후 지원 규모 및 지원금 집행 규정에 따라 재단 담당자가 예산조정을 요청할 수 있습니다.

2	개인(단체) 소개서

소개	※ 개인 혹은 단체의 방향 및 지향점, 지속해오고 있는 지역 활동의 내용 등을 자유롭게 작성 신규단체의 경우 대표자를 중심으로 한 주요 참여 인원의 활동 이력 등 작성

3	주요 활동 실적

※ 주요 활동 실적을 최대 3건 작성 (파란글씨 삭제 후 작성)

- 진행했던 작업 및 프로젝트 등을 최근순부터 작성

- 필요시 칸 영역을 늘리되 최대 2페이지 이하로 작성

- 작업물, 팸플릿, 포스터, 사진, 영상 링크(URL) 등 증빙자료를 활동 당 최대 2개까지 첨부

1	일 시	년/월/일~년/월/일	활 동 명	프로젝트명/작품명
	장 소		참여역할 (개인일 경우 작성)
	참고링크	참고링크가 있을 경우에만 기입하고 하이퍼링크 연결 확인 필수
2	일 시		활 동 명
	장 소		참여역할 (개인일 경우 작성)
	참고링크

[필수 제출]

주민등록초본 또는 사업자등록증/고유번호증

※ 이미지 첨부 ※

- 경기도 거주(소재) 증빙 자료입니다.

- 개인은 주민등록초본만 첨부합니다.

· 제출일로부터 3개월 이내 발급분

· 신청자 이름과 현재 거주지를 확인할 수 있는 페이지까지 첨부

- 등록된 단체는 사업자등록증(고유번호증)만 첨부합니다.

· 단체 소재지가 경기도임을 확인할 수 있는 페이지까지 첨부

· 단체 소재지가 경기도가 아닌 경우 미등록단체와 동일한 방식으로 첨부

- 미등록 단체는 구성원 2인 이상의 주민등록초본을 첨부합니다.

· 구성원 중 2인 이상이 경기도민임을 확인할 수 있어야 함

- 미첨부 시 심의 불가

<주민등록초본 발급 안내>

인터넷 발급 - 정부24

발급 대상자 : 본인

발급형태 : 선택발급

표시할 정보 선택 : 과거의 주소변동사항 체크, 직접입력 체크(최근1년), 발생일/신고일 체크

필요시 서식 복사하여 페이지 추가 작성 가능(※ 이미지 용량 주의)

[필수 제출]

개인정보 제공 및 활용 동의서

경기문화재단은 개인정보보호법에 명기된 관련 제15조ㆍ제17조ㆍ제18조 규정에 의거, 참여 서비스의 원활한 제공을 위하여 다음과 같은 개인정보 수집ㆍ이용에 대해 참여자의 동의를 얻고자 합니다.

○ 개인정보 이용 목적

- 프로그램 운영(심사, 평가 등)에 따른 참여자 정보 수집 및 활용

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- 이름, 주소, 생년월일, 성별, 연락처 등

○ 개인정보 이용 방법

- 사업 관리를 담당하는 경기도, 경기문화재단, 실학박물관 업무 처리 시에만 사용

- 경기문화재단의 고객 서비스(고객관리서비스, 만족도 활용 등) 이용 시에만 사용

○ 제3자 정보 제공

- 사업 참여 대상자 선정 처리와 관련된 기관(문화체육관광부 등 국가기관, 경기도청, 경기도내 지자체 및 기초문화재단 등)

- 프로그램 운영 협력업체(모씨네 사회적 협동조합)

○ 정보제공 제3의 개인정보 이용 목적

- 유사지원사업 중복수혜이력 확인, 유사지원서비스 수혜이력 및 업무수행을 위한 대상자 선정관련 정보 확인

○ 정보제공 제3의 개인정보 보유 및 이용기간

- 정보제공 목적에 따른 수집 및 이용목적이 달성되면 지체 없이 파기

○ 동의거부권리 안내

- 개인정보 수집에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 이 경우 신청인의 신청 자격이 제한됨

2025년      월      일

단체/개인명:

대표자 성명:                      (인/서명)

경기문화재단 대표이사 귀하