2021년 경기문화재단

단체보장보험 가입 과업내용서

1. 일반 계약사항

가. 건   명 : 2021년 경기문화재단 단체보장보험 가입

나. 가입대상 : 442명

구분		실손형		정액형		합계	평균 연령
		70세미만	70세이상	70세미만	70세이상
남	1급	47	0	71	0	118	49.5
	2급	30	5	41	6	82
여	1급	63	0	151	0	214	40.8
	2급	10	2	13	3	28
합계		150	7	276	9	442

※ 실손형 평균연령 : 남자 51세, 여자 43세

※ 1급 : 사무직(사무,비서, 안내, 운영스텝)/2급 : 현장직(미화, 시설, 보안, 운전)

※ 가입대상 인원 및 평균연령은 계약일 기준으로 다소 변동 될 수 있음

※ 70세 이상 가입대상자는 질병사망 및 질병80% 후유장해 제외

다. 설계금액 : 금97,240,000원(일금구천칠백이십사만원)

라. 보장범위 : 직무수행과 관계없이 24시간 365일 보장

마. 보험료 적용 : 가입대상자 성별, 평균연령 적용

바. 보험계약기간 : 계약일로부터 1년간

사. 건강진단여부 : 무진단 가입

아. 보험금 지급 : 보험사에서 피보험자 또는 법정상속인의 구좌로 입금

자. 가입자 변경계약

○ 신규, 해지자 등 신상변동자는 수시 가입 및 탈퇴 가능

○ 보험효력 발생은 직원 입사일로부터 적용

○ 보험료 정산 : 직원 입사일 및 퇴사일 기준으로 정산

2. 보장내용에 관한 사항 (최소 보장 요구사항)

	보장내역	실손형	정액형
상해사망	상해사고로 사망 및 80%이상 고도후유장해시 ※24시간 상해손해 확장보장 추가특약(교통사고 사망 포함)	1억원	1억원
상해후유장해	상해사고로 후유장해 발생시 후유장해 지급률에 따라 차등 지급(79%~3%)	1억원	1억원
질병사망	질병으로 사망시 (80%이상 고도후유장해 포함)	7천만원	7천만원
암진단비	암 진단시 ※일반암100%, 갑상샘/경계성종양30%, 기타/피부암10%	1천만원	1천만원
골절진단비	상해로 인한 골절 진단 시 (1종:10만원, 2종:30만원, 3종:50만원, 4종:100만원, 5종:200만원)	최대 2백만원	최대 2백만원
상해의료비 (급여/비급여)	상해사고로 입통원치료시 (급여본인부담금의 80%, 비급여 70%)	1천만원 통원 10만원
질병의료비 (급여/비급여)	질병으로 입통원치료시 (급여본인부담금의 80%, 비급여 70%) ※출산담보 포함	1천만원 통원 10만원
3대 비급여	비급여 도수치료 350만원 비급여 주사치료 250만원 비급여 MRI/MRA 300만원	9백만원
수술비	1종 20만, 2종 50만, 3종 100만		1백만원
입원일당	상해, 질병으로 입원 시 입원 1일당 보상, 180일보상 *출산담보 제외		3만원

※실손형 보장(상해의료비/질병의료비/3대 비급여)은 1개 보험사에서 인수(남/녀 분리가입 불가)

3. 보장범위 및 내용

가. 사망(상해/질병)

○ 보장범위 및 내용

- 상해(교통 및 재해포함) 및 질병 사망시 지급

- 타 제도에 의한 보상과 관계없이 중복 보상

- 기왕증자, 현증자 보상(감독관청규정에 따름)

○ 보상하지 아니하는 경우

- 계약자․피보험자․보험수익자의 고의(자살 포함)

- 전쟁, 기타 변란 시 보험금은 주무부장관 또는 금융감독위원회 인가를 거쳐 감액 지급

나. 후유장해(상해/질병)

○ 보장범위 및 내용

지급사유	보장금액
상해/질병으로 후유장해 지급율 80% 이상 후유장해 발생 시	1억원/7천만원
상해로 후유장해 발생 시 (79%~3%)	7천9백만원 ~ 3백만원

- 타 제도에 의한 보상과 관계없이 중복 보상

다. 암진단비

○ 보장범위 및 내용

- 암진단 확정 시 1회당 1천만원 한도 보상

- 타 제도에 의한 보상과 관계없이 중복 보상

- 암 관련 면책기간 : “없음”

※면책기간 : 계약이후 암이 발견되어 보험사가 보장하지 않는 기간

암 진단별	보장급액
암으로 진단 확정 시 경계성종양/갑상선암으로 진단 확정 시 상피내암으로 진단 확정 시 기타 피부암으로 진단 확정 시	(최초 회 한정) 1천만원 (최초 회 한정) 3백만원 (최초 회 한정) 1백만원 (최초 회 한정) 1백만원

라. 골절진단비

○ 보장범위 및 내용

- 상해골절진단 1건당 1종 10만원, 2종 30만원, 3종 50만원, 4종 100만원, 5종 200만원 정액 지급

※ 골절진단비는 보험사 약관에 의거 최대 200만원으로 구성 가능

- 입원여부와 관계없이 상해골절 진단 시 보장

- 타 제도에 의한 보상과 관계없이 중복 보상

- 면책기간 없음

마. 급여의료비(상해 및 질병)(실손형)

○ 입원실료, 입원제비용, 입원수술비

- 「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「의료급여법」에서 정한 의료급여 중 본인부담금(본인이 실제로 부담한 금액)의 80% 해당액

○ 외래제비용, 외래수술비, 처방조제비

- 통원 1회당 「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「의료급여법」에서 정한 의료급여 중 본인부담금에서 공제금액을 뺀 금액 차감하고 회당 10원 한도로 보상

- 공제금액: 병·의원급(1만원과 보장대상 의료비의 20% 중 큰 금액), 상급·종합병원(2만원과 보장대상 의료비의 20% 중 큰 금액)

○ 피보험자가 「국민건강보험법」을 적용받지 못하는 경우에는 입원의료비중 실제로 부담한 금액의 40% 해당액을 하나의 상해ㆍ질병당 1,000만원 한도로 보상

○ 피보험자가 입원치료 중 보험기간이 만료되는 경우 계속 중인 입원에 대하여 보험기간 종료일로부터 180일 한도로 보상(단, 보험기간 종료일은 제외)

○ 피보험자가 통원치료중 보험기간이 만료되는 경우 계속 중인 통원에 대하여 보험기간 종료일로부터 180일이내 90회 한도로 보상(단, 보험기간 종료일은 제외)

○ 기왕증(과거질병)자 및 현증(현재질병)자 보상(현증자는 감독관청 규정에 따름)

○ 피보험자의 임신, 출산(제왕절개를 포함), 산후기로 입원한 경우도 상기 기준에 의해 보상(단, 불임검사, 불임수술, 인공수정, 양수검사, 기형아검사 등은 제외)

바. 비급여의료비(상해 및 질병)(실손형)

○ 입원실료, 입원제비용, 입원수술비

- 비급여 의료비(본인이 실제로 부담한 금액을 말함)의 70%에 해당하는 금액

○ 상급병실료 차액

- 입원 시 실제 사용병실과 기준 병실과의 차액에 대하여 50% 보상(1일 평균금액 10만원 한도)

○ 외래제비용, 외래수술비, 처방조제비

- 통원 1회당(외래 및 처방조제 합산) 비급여 의료비에서 항목별 공제금액을 뺀 금액(1년간 통원 100회 한도)

- 공제금액: 3만원과 보장대상 의료비의 30% 중 큰 금액

○ 기왕증자 및 현증자 보상

○ 피보험자가 국민건강보험법」 또는 「의료급여법」을 적용받지 못하는 경우에는 입원의료비중 본인이 실제로 부담한 금액의 40% 해당액을 하나의 상해ㆍ질병당 1천만원 한도로 보상

○ 피보험자가 입원치료 중 보험기간이 만료되는 경우 계속 중인 입원에 대하여 보험기간 종료일 다음날부터 180일까지 보상

○ 피보험자가 통원치료 중 보험기간이 만료되는 경우 계속 중인 통원에 대하여 보험기간 종료일 다음날부터 180일 이내의 통원을 보상하며 최대 90회 한도 내에서 보상

○ 피보험자의 임신, 출산(제왕절개를 포함), 산후기로 입원한 경우도 상기 기준에 의해 보상(단, 불임검사, 불임수술, 인공수정, 양수검사, 기형아검사 등은 제외)

사. 3대 비급여항목 보장(실손형)

구 분	보상금액
비급여 도수치료	상해 또는 질병의 치료 목적으로 병원에 입통원하여 비급여 도수치료·체외충격파치료·증식치료를 받은 경우는 연간 350만원 이내에서 50회(도수치료·체외충격파치료·증식치료의 각 치료횟수를 합산하여 50회 적용)까지 공제금액을 뺀 금액을 보상한도내로 보상 (최초 10회 보장 후 객관적인 검사결과 등을 토대로 증상 호전이 확인된 경우에 한하여 10회 단위로 연간 50회까지 보상)
비급여 주사료	상해 또는 질병의 치료 목적으로 병원에 입통원하여 비급여에 해당하는 주사료를 부담하는 경우는 연간 250만원 이내에서 입통원 합산 50회까지 공제금액을 뺀 금액을 보상한도내로 보상
비급여 MRI/MRA 치료	상해 또는 질병의 치료 목적으로 병원에 입통원하여 비급여에 해당하는 자기공명영상진단(MRI/MRA)을 받은 경우 연간 300만원 이내에서 입통원 합산 50회까지 공제금액을 뺀 금액을 보상한도내로 보상

※3대 비급여 공제금액 : 1회당 3만원과 보상 의료비의 30% 중 큰 금액

아. 수술비(정액형)

○ 보장범위 및 내용

- 보장기간 중 진단확정된 질병 또는 상해의 직접적인 치료를 목적으로 수술분류표상에 명기된 수술시, 1종 20만원, 2종 50만원, 3종 100만원 정액지급

※ 수술비는 보험사 약관에 의거 최대 100만원으로 구성 가능

- 입원여부와 관계없이 통원수술시도 보장

- 타 제도 및 보험에 의한 보상과 관계없이 중복 보상

○ 보상하지 아니하는 경우

- 미용, 정형상의 수술, 불임수술, 진단검사를 위한 수술 등 직접적인 치료  목적 이외의 수술

자. 입원일당(정액형)

○ 보장범위 및 내용

- 입원의료비(질병 및 상해 입원 시, 출산 제외) 180일 한도로 3만원 정액 지급

- 개인별 동일 질병·재해로 입원 시 입원 횟수와 관계없이 정액 지급

4. 입찰 참가자격 및 유의사항

가. 보험업법 및 기타 특별법에 의거 보험업을 영위하는 국내업체로서 지급여력 비율이 100%이상이어야 한다.

나. 감독관청으로부터 경영개선 명령을 받은 보험사에 대하여는 원칙적으로 입찰 참가 제한

○ 단, 경영개선 명령을 받은 보험사가 입찰에 응찰 하고자 할 때에는 감독관청으로부터 경영개선 통과 안을 제출 하여야 한다.

다. 2개 기관 이상이 컨소시엄 구성시 대표보험사를 반드시 지정하고 모든 행정업무를 대표 보험사에서 처리함을 원칙으로 한다.

라. 입찰 참가자는 계약시 보험 인가서류 및 관련서류(보험약관 등)를 제출하여야 한다.

마. 개인정보 자료가 타 용도로 사용되었을 경우 민․형사상 책임을 진다.

5. 기타사항

가. 본 과업내용서에 명시되지 않은 내용 등은 추후 낙찰 업체와 상호 협의·조종하여 계약할 수 있다.