2022년 경기문화재단 단체보험 계약조건

Ⅰ		일반계약사항

□ 계 약 명 : 2022년 경기문화재단 단체보험

□ 계약기간 : ‘22. 08. 11(16:00) ~ ’23. 08. 11(16:00)

□ 보장 범위 : 업무 중․외를 불문, 본인과실 유무 관계없이 24시간 보장

□ 무심사 원칙 : 계약체결 당시 재직 중인 전직원 무심사(기왕증자, 현증자 포함)

□ 보험료 적용 : 보장금액별·성별 평균연령 적용 남녀별 단일 보험료

□ 보험료 납부 : 일시납

□ 가입대상 : 총 447명((일반직, 운영직(공무직), 기간제)

구분		실손형 가입※	정액형 가입 (개인 실손가입자)	합계	평균 연령
남	1급	48	70	118	44
	2급	18	46	64
여	1급	79	154	233	39
	2급	6	26	32
합계		151	296	447

※ 개인 실손 미가입자와 개인 실손 가입자 중 일부 단체실손형 가입 희망자임.

※ 1급 : 사무직(사무, 안내, 운영스텝) /2급 : 현장직(미화, 시설, 보안)

3급: 운전(남1명, 22년 하반기 중 추가예정)

□ 신상변동자 관리

○ 입사자 : 인사발령일자부터 피보험자의 보장 개시

○ 퇴사자 : 인사발령 다음일자로 피보험자의 보장 해지

※ 가입자 변경 통보가 되지 않더라도 실제 인사발령일을 기준으로 보험 적용

※ 입퇴사자 발생에 따른 보험료는 계약만기 후에 일괄 정산

○ 가입자 신규, 해지 통보 : 매월 또는 분기

※ 중도 입․퇴사자에 대한 통보의 지연 또는 일부 누락이 있는 경우라도 재직증명서, 기타 서류 등으로 확인이 가능한 경우 해당일자를 기준으로 보상

□ 보험료 청구 : 임직원 개인별 청구

□ 기  타

○ 보험사에 제공되는 피보험자의 개인정보 유출 및 타 용도로 사용 되었을 시 공급사(보험사)에 민·형사상 책임이 있음(개인정보에 관한 법률 준수)

○ 기타 문의사항은 아래로 문의

- 용역 관련 : 경기문화재단 인사팀(이유경) 031-231-7213

- 계약 관련 : 경기문화재단 경영지원팀(조성웅) 031-231-7228

□ 보험종류 및 보장수준 (최소보장요구조건)

	보장내역	실손형	정액형
상해사망 (후유장해)	▪ 상해사망 ▪ 상해후유장해(3~100%)발생시	1억원	1억원
질병사망	질병으로 사망시 (80%이상 고도후유장해 포함)	5천만원	5천만원
암진단비	암 진단시 ※일반암100%, 갑상샘/경계성종양30%, 기타/피부암10%	7백만원	7백만원
뇌졸중, 급성심근경색	최초진단 확정시, 면책기간 없음	1천만원	1천만원
골절진단비	상해로 인한 골절 진단 시	50만원	50만원
화상진단비	심재성 2도 이상	30만원	30만원
상해·질병 급여실손의료비	▪ 상해·질병(출산 포함)으로 의료기관에입원·통원시 (비급여통원 100회 한도) ▪한방·치과 입원의료비 비급여포함(3대 비급여 제외)	3천만원 통원 15만원
상해·질병 비급여실손의료비		3천만원 통원 15만원
3대 비급여	▪ 가입금액 이내에서 50회까지 보상 (단, MRI/MRA는 횟수 제한 없음) ▪ 회당 3만원과 보상의료비의 30% 중 큰금액 공제	도수/ 체외충격파/증식치료 350만원 주사치료250만원 MRI/MRA 300만원
수술비	1종 20만 / 2~4종 50만 / 5종 100만		1백만원
입원일당	상해, 질병으로 입원 시 입원 1일당, 180일 한도 *출산담보 제외		3만원

Ⅱ		보장 세부내역

□ 상해사망(후유장해)․질병사망

○ 보장범위 및 내용

- 상해사망(교통, 산재사망) 및 질병사망(질병후유장해80%이상)시 보장

- 상해후유장해 등급별(3~100%) 보장 (교통, 산재 포함)

- 건강검진 없이 기왕증․현증자 보상

- 타 제도에 의한 보상과 관계없이 중복보상

- 천재지변 사고시 보장

○ 주요 지급제한(면책사항)

- 피보험자, 수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우

- 전쟁, 기타 변란시 보험금 지급은 금융감독위원회의 인가를 거쳐 감액 지급

□ 급여 실손의료비 보장

○ 보장범위 및 내용

- 상해 또는 질병(출산 포함)으로 인하여 의료기관에 입원 또는 통원(외래 및 처방조제)하여 치료를 받은 경우 연간 3천만원 한도 내에서 보장

- 입원(입원실료, 입원제비용, 입원수술비) : ｢국민건강보험법｣에서 정한 요양급여 또는 ｢의료급여법｣에서 정한 의료급여 중 본인부담금(본인이 실제 부담한 금액)의 80% 해당액 보상

- 통원(외래제비용, 외래수술비, 처방조제비) : 통원 1회당 (외래 및 처방조제비 합산) ｢국민건강보험법｣에서 정한 요양급여 또는 ｢의료급여법｣에서 정한 의료급여 중 본인부담금에서 아래 “통원항목별 공제금액”을 차감하고 1회당 15만원 한도로 보상

∘ 공제금액

- 병·의원급 및 약제비 : “1만원과 보장대상 의료비의 20%” 중 큰 금액

- 상급·종합병원 및 약제비 : “2만원과 보장대상 의료비의 20%” 중 큰 금액

- 피보험자가 ｢국민건강보험법｣의 요양급여 또는 ｢의료급여법｣의 의료급여를 적용받지 못하는 경우에는 급여의료비 항목 중 실제로 부담한 금액(통원의 경우 본인이 실제로 부담한 금액에서 ‘공제금액’을 뺀 금액)의 40% 해당액을 보험가입금액 한도 내에서 보상함

- “하나의 상해 또는 질병”으로 인해 동일 의료기관에서 같은 날 외래 및 처방을 함께 받은 경우 처방일자를 기준으로 외래 및 처방조제를 합산하여(조제일자가 다른 경우도 동일 적용) 통원 1회로 적용

- “하나의 상해 또는 질병”으로 인해 하루에 같은 치료를 목적으로 2회 이상 통원치료(외래 및 처방조제 합산)를 받은 경우 1회의 통원으로 적용하며, 공제금액은 2회 이상의 중복방문 의료기관 중 가장 높은 공제금액을 적용

※ 하나의 질병

1) 발생 원인이 동일한 질병(의학상 중요한 관련이 있는 질병, 동일원인으로 2회 이상 치료를 받은 경우 하나의 질병으로 간주)

2) 질병의 치료 중 발생된 합병증 또는 새로이 발견된 질병의 치료가 병행된 경우

3) 의학상 관련이 없는 여러 종류의 질병을 갖고 있는 상태에서 통원한 경우

- 건강검진 없이 기왕증자 및 현증자 보상(단, 현증자의 경우 감독기관의 감독규정에 따라 보상)

- 입원치료 받던 중 보험기간이 만료되더라도 그 계속 중인 입원에 대하여는 보험기간 종료일로부터 180일까지 보상

- 입원치료시의 비급여 도수치료·체외충격파치료·증식치료, 비급여 주사료, 비급여 자기공명영상진단(MRI/MRA)는 각 특약별 별도의 보상한도액 및 자기부담금 적용

□ 비급여 실손의료비 보장

○ 보장범위 및 내용

- 상해 또는 질병(출산 포함)으로 인하여 의료기관에 입원 또는 통원(외래 및 처방조제)하여 치료를 받은 경우 연간 3천만원 한도 내에서 보장

- 입원(입원실료, 입원제비용, 입원수술비) : 비급여의료비(비급여병실료 제외)중 본인이 실제 부담한 금액의 70% 해당액 보상

- 입원(상급병실료 차액) : 비급여병실료의 50%를 1일 평균금액 10만원 한도로 보상

- 통원(외래제비용, 외래수술비, 처방조제비) : 통원 1회당 (외래 및 처방조제비 합산) 비급여의료비에서 아래 “공제금액”을 차감하고 회당 15만원 한도로 보상(단, 연간 100회 한도)

∘ 공제금액 : “3만원과 보장대상 의료비의 30%”중 큰 금액

- 피보험자가 ｢국민건강보험법｣의 요양급여 또는 ｢의료급여법｣의 의료급여를 적용받지 못하는 경우에는 비급여의료비(보건복지부장관이 정한 비급여항목만 해당) 중 실제로 부담한 금액(통원의 경우 본인이 실제로 부담한 금액에서 ‘공제금액’을 뺀 금액)의 40% 해당액을 보험가입금액 한도 내에서 보상함

- “하나의 상해 또는 질병”으로 인해 동일 의료기관에서 같은 날 외래 및 처방을 함께 받은 경우 처방일자를 기준으로 외래 및 처방조제를 합산하여(조제일자가 다른 경우도 동일 적용) 통원 1회로 적용

- “하나의 상해 또는 질병”으로 인해 하루에 같은 치료를 목적으로 2회 이상 통원치료(외래 및 처방조제 합산)를 받은 경우 1회의 통원으로 적용하며, 공제금액은 2회 이상의 중복방문 의료기관 중 가장 높은 공제금액을 적용

※ 하나의 질병

1) 발생 원인이 동일한 질병(의학상 중요한 관련이 있는 질병, 동일원인으로 2회 이상 치료를 받은 경우 하나의 질병으로 간주)

2) 질병의 치료 중 발생된 합병증 또는 새로이 발견된 질병의 치료가 병행된 경우

3) 의학상 관련이 없는 여러 종류의 질병을 갖고 있는 상태에서 통원한 경우

- 한방치료 및 치과치료 중 입원의료비 비급여항목 포함(단, 약관상 보장되는 사항에 한함)

- 건강검진 없이 기왕증자 및 현증자 보상(단, 현증자의 경우 감독기관의 감독규정에 따라 보상)

- 입원치료 받던 중 보험기간이 만료되더라도 그 계속 중인 입원에 대하여는 보험기간 종료일로부터 180일까지 보상

- 입원치료시의 비급여 도수치료·체외충격파치료·증식치료, 비급여 주사료, 비급여 자기공명영상진단(MRI/MRA)는 각 특약별 별도의 보상한도액 및 자기부담금 적용

- 기타 세부사항은 금융감독원의 표준약관(2021.7.1. 적용) 및 금융감독원에 신고된 특별약관에 따름

□ 급여/비급여 실손의료비 보장- 지급제한사항

- 계약자, 피보험자, 수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우

- 전쟁, 기타 변란 시 보험금은 금융감독위원회 인가를 거쳐 감액지급

- 알콜중독, 습관성 약품 또는 환각제의 복용 및 사용

- 핵연료물질 또는 핵연료물질에 의하여 오염된 물질의 방사성, 폭발성 사고

- 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이, 보조기 등 진료재료의 구입 및 대체 비용

- 외모개선 목적의 치료로 인하여 발생한 의료비

- 건강검진, 예방접종, 인공유산 등 의사의 임상적 소견과 관련없는 검사

- 영양제, 종합비타민제, 호르몬투여, 보신용 투약, 친자확인을 위한 진단, 불임건사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술 등

- 정신과 질환 및 행동장애 (F04~F99) (다만, F04~F09, F20~F29, F30~F39, F40~F48, F90~F98과 관련한 치료에서 발생한 ｢국민건강보험법｣에 따른 요양급여에 해당하는 의료비는 보상)

- 여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불임 및 인공수정 관련 합병증 (N96~N98)

- 선천성 뇌질환(Q00~Q04), 비만(E66), 단순한 피로 또는 권태

- 요실금(N39.3, N339.4, R32), 직장 또는 항문질환 중 국민건강보험법상 요양급여에 해당하지 않는 부분(I84, K60~K62, K64)

- 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코(주사비), 점(모반), 사마귀, 여드름, 노화현상으로 인한 탈모 등 피부질환

- 발기부전, 불감증, 단순 코골음(수면무호흡증(G47.3)은 보상), 치료를 동반하지 않는 단순포경, ｢국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙｣에 따른 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 검열반 등 안과질환

- 인간면역바이러스(HIV)감염(단, 혈액에 의한 감염일 경우 제외)

- 한방물리요법(수기요법, 전자요법, 온열요법, 추나요법 등)

- 치아보철, 보존, 금관, 틀니, 의치 및 임플란트로 인한 의료비

- 영양제, 호르몬투여, 보신용투약, 고단위영양제 투여 등 진료와 무관한 제비용

- 건강진단, 예방접종, 인공유산등 의사의 임상적 소견과 관련 없는 검사

- 해외 소재 의료기관에서 발생한 의료비

- 피보험자(보험대상자)가 직업, 직무 또는 동호회 활동목적으로 인한 경우

· 전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암벽 또는 빙벽을 오르내리거나 특수한 기술, 경험, 사전훈련을 필요로 하는 등반을 말합니다), 글라이더 조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩

· 모터보트, 자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 흥행(이를 위한 연습을 포함합니다) 또는 시운전(다만, 공용도로상에서 시운전을 하는 동안 발생한 상해는 보상)

· 선박승무원, 어부, 사공, 그밖에 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람이 직무상 선박에 탑승

- 기타 세부사항은 금융감독원의 표준약관(2021.7.1. 적용) 및 금융감독원에 신고된 특별약관에 따름

□ 비급여 도수치료·체외충격파치료·증식치료

○ 보장범위 및 내용

- 상해 또는 질병의 치료목적으로 병원에 입·통원하여 비급여 도수치료·체외충격파치료·증식치료를 받은 경우 공제금액을 제외한 금액을 보상한도 내에서 보상

- 보상한도 : 1년 단위로 350만원 이내에서 50회까지 보상

※  최초 10회 보장하고, 이후 객관적이고 일반적으로 인정되는 검사결과 등을 토대로 증상의 개선, 병변호전 등이 확인된 경우에 한하여 10회 단위로 연간 50회까지 보상

- 공제금액 : 입·통원1회당 3만원과 보상대상의료비의 30% 중 큰 금액

용 어	정 의
도수치료	치료자가 손을 이용해서 환자의 근골격계통의 기능 개선 및 통증감소를 위한 치료행위 * 의사 또는 의사의 지도하에 물리치료사가 도수치료를 하는 경우에 한함
체외충격파 치료	체외에서 충격파를 병변에 가해 혈관 재형성을 돕고 건 및 뼈의 치유 과정을 자극하거나 재활성화 시켜 기능개선 및 통증감소를 위한 치료행위(체외충격파쇄석술은 제외)
증식치료	근골격계 통증이 있는 부위의 인대나 건, 관절, 연골 등에 증식물질을 주사하여 통증이 소실되거나 완화되는 것을 유도하는 치료행위

□ 비급여 주사료

○ 보장범위 및 내용

- 상해 또는 질병의 치료목적으로 병원에 입·통원하여 비급여 주사치료를 받은 경우 비급여 주사료에서 공제금액을 제외한 금액을 보상한도 내에서 보상

- 보상한도 : 1년 단위로 250만원 이내에서 50회까지 보상

- 공제금액 : 입·통원1회당 3만원과 보상대상의료비의 30% 중 큰 금액

※  아래의 항암제, 항생제, 희귀의약품은 실손의료비(급여/비급여의료비)에서 기본 보상

용 어	정 의
항암제	식품의약품안전처가 「의약품등 분류번호에 관한 규정」에 따라 지정하는 ‘조직세포의 기능용 의약품’ 중 ‘종양용약’과 ‘조직세포의 치료 및 진단 목적제제’ *「의약품등 분류번호에 관한 규정」에 따른 의약품분류표가 변경되는 경우 치료시점의 의약품분류표에 따름.
항생제 (항진균제 포함)	식품의약품안전처가 「의약품등 분류번호에 관한 규정」에 따라 지정하는 ‘항병원생물성 의약품’ 중 ‘항생물질제제’, ‘화학요법제’ 및 ‘기생동물에 대한 의약품 중 항원충제’ *「의약품등 분류번호에 관한 규정」에 따른 의약품분류표가 변경되는 경우 치료시점의 의약품분류표에 따름.
희귀의약품	식품의약품안전처장이「희귀의약품 지정에 관한 규정」에 따라 지정하는 의약품 *「희귀의약품 지정에 관한 규정」에 따른 희귀의약품 지정 항목이 변경되는 경우 치료시점의 희귀의약품 지정 항목에 따름.

□ 비급여 자기공명영상진단(MRI/MRA)

○ 보장범위 및 내용

- 상해 또는 질병의 치료목적으로 병원에 입·통원하여 비급여 자기공명영상진단을 받아 본인이 실제로 부담한 비급여의료비(조영제, 판독료 포함)에서 공제금액을 제외한 금액을 보상한도 내에서 보상

- 보상한도 : 계약일 또는 매년 계약해당일부터 1년 단위로 300만원 까지 보상

- 공제금액 : 입·통원1회당 3만원과 보상대상의료비의 30% 중 큰 금액

용 어	정 의
자기공명 영상진단	자기공명영상 장치를 이용하여 고주파 등을 통한 신호의 차이를 영상화하여 조직의 구조를 분석하는 검사(MRI/MRA) * 자기공명영상진단 결과를 다른 의료기관에서 판독하는 경우 포함 (보건복지부에서 고시하는「건강보험 행위 급여․비급여 목록 및 급여 상대가치점수」상의 MRI 범주에 따름)

□ 3대비급여 실손의료비 - 지급제한사항

- 급여/비급여의료비 지급제한 사항을 준용

- 단, 한방/치과 치료시 발생한 비급여의료비는 보상에서 제외

- 3대비급여 실손의료비는 출산 미포함

□ 특정질병 보장보험[암/뇌졸중진단/급성심근경색]

○ 보장범위 및 내용

- 진단확정시 보상

- 면책기간 없이 즉시 보상

- 타 제도에 의한 보상과 관계없이 중복보상

- 동일인에게 상이한 지급사유발생시 중복보상

○ 주요 지급제한(면책사항)

- 보험가입 이전 특정 질병 진단 확정자

- 전쟁, 기타 변란시 보험금 지급은 금융감독위원회의 인가를 거쳐 감액 지급

□ 수술비

- 보장기간 중 진단확정된 질병 또는 상해의 직접적인 치료를 목적으로 수술시,

1회 당 1종 20만원, 2~4종 50만원, 5종 100만원 정액지급

(수술비는 보험사 약관에 의거 최대 100만원으로 구성 가능)

- 입원여부와 관계없이 통원수술시도 보장

- 타 제도 및 보험에 의한 보상과 관계없이 중복 보상

- 보상하지 않는 사항 : 미용성형상의 수술, 질병을 직접원인으로 하지 않은 불임수술, 진단검사(생검, 복강경 검사 등)를 위한 수술

□ 골절진단비 담보

- 보험기간 중에 상해 골절로 진단확정 시 보험가입금액을 지급

□ 화상진단비 담보

- 보험기간 중에 심재성 2도 이상의 화상을 입은 경우 보험가입금액을 지급

□ 상해입원일당

○ 보장범위 및 내용

- 상해를 입고 그 직접결과로써 생활기능 또는 업무 능력에 지장을 가져와 병원 또는 의원에서 1일이상 계속 입원하여 치료를 받은 경우에는 1일째 입원일로부터 입원 1일에 대하여 입원일당을 지급 (단, 사고일로부터 180일 이내의 입원에 한하여 지급)

□ 질병입원일당

○ 보장범위 및 내용

- 보험기간 중에 질병으로 인하여 의료법 제3조 제2항에 정한 병원 또는 의원에 1일 이상 계속 입원하여 치료를 받은 경우 입원 1일당 지급(180일 한도)