접수번호	(기재안함)

『새로운 경기도 노래 공정한 공모전[작곡부문] 도민심사위원단』 참여 신청서

인적사항	성명		연령			성별
	연락처(H.P)		이메일
	주소 (시․군만 기재)	예 : 경기도 수원시
참여 계기 (자유롭게 기술)
개인정보 수집 동의여부 확인		· 수집항목 : 성명, 연령, 성별, 이메일, 연락처 등 · 수집목적 : 참여자 현황 파악 및 우편 발송시 필요한 정보 조회에 활용 · 보유기간 : 수집된 개인정보는 수집, 이용목적이 달성되면 파기 □ 동의 □ 동의하지 않음
※ 본 심사는 비대면 온라인으로 진행됨으로 PC, 모바일 등 온라인 화상회의 사용이 어려울 경우 선정에 제약이 있을 수 있습니다. 본인은 위에 기재한 내용이 사실임을 확인하며, 새로운 경기도 노래 공정한 공모전 [작곡부문] 도민심사위원단 참여를 신청합니다. 경기문화재단 대표이사 귀하

2020.    .    .

신청자 :          (인)