2020 경기상상캠퍼스 <공간1986> 창작 공연단체 공모지원 신청서
단체 정보	단체명		대표자명
	단체등록현황	사업자등록증(고유번호증) - 등록번호 기입 필수	대표자 연락처
	단체주소		대표자 E-mail
	단체 홈페이지/SNS		대표자 생년월일
신청 내역	공연명
	공연장르
	신청 지원금	금 3,000,000원 (금삼백만원)
	공연계획	1) 공연횟수 : 총 회 (2회 이상 필수) 2) 공연일시 : 2020. 11. 21(토) ~ 22(일) 14:00~16:30, 19:00~21:30 3) 관람연령 : 만 8세 이상 (권장 연령 10세) 4) 관 람 료 : ( 원) ☞유료공연 시 기입
공통 확인 사항	본 단체는 사용시설 및 부대시설을 보호·유지할 책임이 있으며 사용자 측의 부주의로 인해 시설물을 훼손하였을 경우, 원상복구 또는 이에 준하는 손해배상에 동의함
	유료공연 시 관람료의 50%는 경기문화재단 수입으로 귀속되는 것을 동의함
	지원금은 심의위원회 결정에 따라 신청액과 다르게 지급될 수 있으며, 이에 동의함
※ 위의 항목 중 하나라도 동의하지 않을 시 공모사업 지원 불가
위와 같은 내용으로 2020 경기상상캠퍼스 <공간1986> 창작 공연단체 공모에 지원합니다. 2020년 월 일 신청단체·대표자 : 직인 또는 서명

공모지원 신청서

경기문화재단 대표이사 귀하

접수	접수일자	접수번호	공람	담당부서	담당자	팀장
	2020. . .			상상캠퍼스팀

2020 경기상상캠퍼스 <공간1986> 창작 공연단체 소개서
※ 최대 2페이지 이내로 작성
지원동기
단체소개 및 향후목표
제작진 및 출연진 소개 (필요시 칸을 추가하여 작성)
성 명	OOO	생년월일	960721				연락처	010-0000-0000
역할/업무	악기연주(피아노)/홍보
주요경력	1) 2019년 10월 상상캠퍼스 포레포레 스테이지 참가 2) 2018년 12월 상상캠퍼스 크리스마스 스테이지 참가
성 명		생년월일					연락처
역할/업무
주요경력
과거 활동내역 (필요시 칸을 추가하여 작성)
시기/장소	2019.12.25. / 상상캠퍼스			공연명
공연내용
링크(URL)
시기/장소					공연명
공연내용
링크(URL)

2020 경기상상캠퍼스 <공간1986> 창작 공연단체 기획안
공연개요
공 연 명
공연성격	( 시기/장소 ) ☞기발표작일 경우 기입
추진계획	6월~8월 리허설 (매주 2회) / 9월~10월 공연 / 11월 정산
참여인원	출연자: 5명 / 스텝: 3명
공연 기획의도
공연내용 (줄거리)
무대 시설	(무대 디자인 및 구성, 음향 및 영상장비 설치계획)
홍보계획
기대효과

２. 예산집행계획

※ 예산안의 세부 항목은 내용에 따라 자유롭게 변경하여 작성

※ [별첨1] 공모지원 시 유의사항 참고하여 작성

※ 심의 지표 내 ‘예산 항목 및 책정 금액의 적절성’을 평가하므로, 과도하거나 비합리적인 예산 책정은 심의 시 감점 요인이 될 수 있음

목 세목 / 용도		소요예산 산출기초	예산(원)	비고
인 건 비	연주자	200,000 X 3인 X 2회 = 1,200,000	1,200,000
	조명감독	150,000 X 1인 X 2회 = 300,000	300,000
	음향감독	150,000 X 1인 X 2회 = 300,000	300,000
	소 계		1,800,000
제 작 비	의상 제작	100,000원 X 3세트 = 300,000	300,000
	LED조명 제작	50,000원 X 8개 = 400,000 ※ 각 재료별 이름, 규격, 단가 등 재료비 관련 세부정보 명확히 기입	400,000
	무대용 탈	- 목공풀 2,000 X 25세트 = 50,000 - 3D 프린팅 100,000 X 2회 = 200,000	250,000
	소 계		950,000
운 영 비	식음료비	10,000원 X 3인 X 5회 = 150,000 ※ 식음료비는 회의, 식사 등을 위한 비용이며 전체 예산의 5%를 초과할 수 없음	150,000
	임차비	고프로카메라 50,000원 X 1대 X 2회 = 100,000 ※ 임차의 경우, 업체 사업등록증, 견적서, 세금계산서 등 증빙자료 제출 필수	100,000
	소 계		250,000
총 합 계			3,000,000

[첨부1] 사업자등록증 또는 고유번호증  (※ 스캔 후 이미지첨부)

[첨부2] 최근 2년간(2018년~2019년) 단체 공연실적 자료 5건 이내 (이미지 첨부)

★ 주의사항

- 실적자료 이미지에 연도가 나타나 있어야 함(발행연도, 행사개최 연도 등)

- 실적자료 이미지에 지역 표시 (행사장소 등 / 직접 적어도 무방함)

※ 팸플릿,포스터,보도자료,사진 등 전체 실적 5점 이내로 지정서식에 맞춰 첨부 (이미지 용량 너무 크지 않도록 주의)

[첨부3] 개인정보 제공 및 활용 동의서 ※ 대표자 작성

※ 개인정보 수집 및 이용에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 이 경우 신청인의 신청자격이 제한됩니다.

개인정보 수집 및 이용 동의서
〇 개인정보 수집 및 이용 목적 - 경기문화재단 및 경기상상캠퍼스의 전반적인 사업운영 (DB 구축 등) 〇 개인정보 수집 및 이용 항목 - 이름, 주소, 생년월일, 성별, 연락처, 소속, e-mail, 초상권 등 〇 개인정보 이용 방법 - 본 프로그램에 참여한 개인의 정보는 본 사업의 관리를 담당하는 경기도, 경기문화재단 업무 처리 시 및 경기문화재단의 고객 서비스(만족도 활용 등) 이용에만 사용
개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다. 「개인정보보호법」 제4조 및 제5조의 규정에 의거하여 본인은 위와 같이 개인정보의 수집 및 제3자 제공에 동의합니다. 2020년 월 일
개인정보 수집에 동의하십니까?	성 명 : (인 또는 서명)

▶ 본 개인정보 수집동의서(양식)을 출력하여 서명 후 스캔 이미지 첨부

[첨부4] 성희롱·성폭력 예방 등에 관한 서약서 ※ 대표자 작성

※ 성희롱·성폭행 예방 서약서에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 이 경우 신청인의 신청자격이 제한됩니다.

성희롱ㆍ성폭행 예방 등에 관한 서약서
본인은 「2020 경기상상캠퍼스 공간1986 대관 공연단체 공모지원 사업」에 지원함에 있어 성희롱ㆍ성폭력에 대한 예방 및 관리 조치가 중요한 사항임을 충분히 인지하며 아래와 같이 서약합니다. 성적 언동을 하지 않는 등 성희롱ㆍ성폭력 예방을 위해 최선을 다하겠습니다. 사업과 관련하여 성희롱ㆍ성폭력 사건이 발생할 경우, 신속하고 공정한 조사가 이루어질 수 있도록 협력하겠습니다. 성희롱ㆍ성폭력 피해자의 신원을 보호하고, 인사 상 불이익 등 2차 피해가 발생하지 않도록 최선을 다하겠습니다. 성희롱ㆍ성폭력 근절을 위해 책임감 있는 자세로 임하며 문화예술계의 건전한 양성평등문화 조성을 위하여 노력하겠습니다. 위 서약사항을 숙지하고 성실히 준수하며, 위반 시 관련 법령에 따른 처벌 및 공모 선정 취소, 향후 경기문화재단 사업의 참여 제한 등의 처분을 감수할 것을 다짐합니다. 2020년 월 일
개인정보 수집에 동의하십니까?	성 명 : (인 또는 서명)

▶ 본 성희롱·성폭행 예방 등에 관한 서약서(양식)을 출력하여 서명 후 스캔 이미지 첨부