문화예술진흥지원금 신청서 ( 지원분야 : 2020년 문화누림 지역화폐 드림 )
2020년 월 일
1. 사 업 명
2. 사업기간
3. 사업장소
4. 총사업비
5. 신청금액
6. 신청자
단체	단 체 명
	주 소	( - )
	전 화
	홈페이지	http://
	단체현황	창립년 : / 소속인원: 명(상근: 명) / 단체․사업자 등록번호 :
	대표자명		생년월일
	주 소	( - )
	연 락 처	☎ 전화 :	☏ 핸드폰 :
		@ E-mail :
	담당자명	(직책: )
	담 당 자 연 락 처	☎ 전화 :	☏ 핸드폰 :
		@ E-mail :
개인	성 명		생년월일
	주 소	( - )
	연 락 처	☎ 전화 :	☏ 핸드폰 :
		@ E-mail :
7. 모니터링		본 사업에 대한 지원이 결정될 경우 현장 모니터링을 요청합니다. ( □ 예 / □ 아니오 )
8. E-mail		지원결정과 상관없이 위에 기재된 E-mail 주소공개를 허락합니다. ( □ 예 / □ 아니오 )
9. 첨부자료		제출한 첨부자료를 재단 자료실을 통해 공개하는 것을 허락합니다. ( □ 예 / □ 아니오 )
10. 제출자료 각 1부(해당란에 또는 ■로 표시) □사업계획서 □주민등록초본(개인일 경우) □이력서(개인일 경우) □단체소개서(단체일 경우) □단체(개인)정보 제공 및 활용 동의서 □신청사업관련 및 활동실적 제출자료 ( 1. / 2. / 3. / 4. )
기재 내용과 첨부자료는 모두 사실이며, [경기문화재단 문화예술진흥지원금 운영규칙]을 준수할 것을 약속합니다.

년   월   일

신청자 :                    □ 또는 서명

경기문화재단 대표이사 귀하

접수	접수일자	접수번호	공람	담당부서	담당자	팀장
	2020. . .			정책사업팀

사 업 계 획 서

(항목을 유의하면서 하시고자 하는 사업(활동)에 대해 자유롭게 자랑해 주세요)

1. 사 업 명 :

2. 사업목표(취지) :

3. 총사업비 :       원(재단신청금:       원, 자부담:      원, 기타:       원)

○ 자부담 및 기타예산 조달계획

	후원(협찬자)자명	지원금	비 고
자 부 담
후 원 금
협 찬 금
기 타
	계

※ 현물후원도 시가기준으로 계산해서 반영해주시고, 비고란에는 후원물품을 기재해 주시기 바랍니다.

4. 사업기간(일시) :

5. 사업장소 :

6. 사업주체

○ 주최 :

○ 주관 :

○ 협찬 :

○ 후원 :

7. 사업대상 :

8. 추진계획(세부사업내용, 연출계획, 전시계획, 프로그램계획 등)

○

○

○

9. 추진일정

○

○

○

10. 홍보계획

○ 주요홍보전략 :

-

-

○ 홍보매체운영계획

- 언론 :

- 인터넷 :

- 현수막/포스터/안내문 :

- 기타 :

11. 참가자 프로필 및 주요역할(참가인원 수만큼 양식을 늘려서 작성해주세요)

1	성명		전화		E-mail
	주소				주요직책 및 역할
	문화예술 전공분야 및 주요경력
2	성명		전화		E-mail
	주소				주요직책 및 역할
	문화예술 전공분야 및 주요경력
3	성명		전화		E-mail
	주소				주요직책 및 역할
	문화예술 전공분야 및 주요경력
4	성명		전화		E-mail
	주소				주요직책 및 역할
	문화예술 전공분야 및 주요경력
5	성명		전화		E-mail
	주소				주요직책 및 역할
	문화예술 전공분야 및 주요경력
6	성명		전화		E-mail
	주소				주요직책 및 역할
	문화예술 전공분야 및 주요경력

12. 기대효과

○ 참가자(참여예술인) :       명

○ 예상관객 :       명

○ 파급효과

-

-

○ 정보공유를 위한 예상 사업결과물(해당사항에 또는 ■ 표시)

□팜플렛  □기사스크랩  □교재  □보고서  □사진자료  □동영상물

□홈페이지  □출판물  □기타(                 )

13. 총사업비 내역(예시임으로 사업비 구분을 현장에 맞게 조정․작성하시기 바랍니다)

사업비 구분		소요예산 산출기조	예산(원)	비고
인건비
	소 계
제작비
	소 계
진행비
	소 계
임차비
	소 계
기타
	소 계
합 계

14. 기타사항(경기문화재단 문예진흥지원금 수혜실적, 기타 협조요구사항 등)

단체(개인)정보 제공 및 활용 동의서

본인은 경기도와 경기문화재단이 후원하는 문화예술진흥지원금사업의 지원사업자로, 개인정보보호법 제4조 및 제5조의 규정에 의거하여 단체(개인)정보를 제공 및 아래와 같이 활용하는 것에 동의합니다.

〇 단체(개인)정보 이용 목적

- 사업 운영에 따른 참여자 정보 수집 및 활용

- 경기문화재단 고객 서비스 정보 수집 및 활용

〇 단체(개인)정보 이용 항목

- 신청서에 기재된 이름, 주소, 생년월일, 성별, 연락처, 소속 등

〇 단체(개인)정보 이용 방법

- 본 사업에 참여한 개인의 정보는 본 사업의 관리를 담당하는 경기도, 경기문화재단 업무 처리 시에만 사용

- 경기문화재단의 고객 서비스(만족도 활용 등) 이용 시에만 사용

2020년   월   일

동의자 성명 : 대표               (인/서명)

[별첨1] 지원신청서 작성예시

문화예술진흥지원금 신청서 ( 지원분야 : 2020년 문화누림 지역화폐 드림 )
2020년 월 일
1. 사 업 명		000박물관 문화누림 지역화폐 드림
2. 사업기간		2020년 8월 ~ 12월
3. 사업장소		000박물관
4. 총사업비		금23,000,000원(금이천삼백만원) *(공공 공연장의 경우)도비+시군비
5. 신청금액		금23,000,000원(금이천삼백만원) *도비 지원신청금
6. 신청자 *아래 신청단체 사항 빠짐없이 작성
단체	단 체 명	000박물관
	주 소	( )
	전 화
	홈페이지	http://
	단체현황	창립년 : / 소속인원: 명(상근: 명) / 단체ㆍ사업자 등록번호 :
	대표자명		생년월일
	주 소	( )
	연 락 처	☎ 전화 :	☏ 핸드폰 :
		@ E-mail :
	담당자명	(직책: )
	담 당 자 연 락 처	☎ 전화 :	☏ 핸드폰 :
		@ E-mail :
개인	성 명		생년월일
	주 소	( - )
	연 락 처	☎ 전화 :	☏ 핸드폰 :
		@ E-mail :
7. 모니터링		본 사업에 대한 지원이 결정될 경우 현장 모니터링을 요청합니다. ( ■ 예 / □ 아니오 )
8. E-mail		지원결정과 상관없이 위에 기재된 E-mail 주소공개를 허락합니다. ( ■ 예 / □ 아니오 )
9. 첨부자료		제출한 첨부자료를 재단 자료실을 통해 공개하는 것을 허락합니다. ( ■ 예 / □ 아니오 )
10. 제출자료 각 1부(해당란에 또는 ■로 표시) ■사업계획서 □주민등록초본(개인일 경우) □이력서(개인일 경우) ■단체소개서(단체일 경우) ■개인정보보호정책동의서 ■신청사업관련 및 활동실적 제출자료 ( 1. 관람객 및 수입현황내역(2019~2020년) / 2. 박물관·미술관 기본운영현황 / 3. 2020년 하반기 전시/프로그램일정 / 4. 사업자등록증 / 5. 박물관·미술관등록증 )
기재 내용과 첨부자료는 모두 사실이며, [경기문화재단 문화예술진흥지원금 운영규칙]을 준수할 것을 약속합니다.

년   월   일

신청자 :                    □ 또는 서명

경기문화재단 대표이사 귀하

접수	접수일자	접수번호	공람	담당부서	담당자	팀장
	2020. . .			정책사업팀

사 업 계 획 서

(항목을 유의하면서 하시고자 하는 사업(활동)에 대해 자유롭게 자랑해 주세요)

1. 사 업 명 : 000박물관 문화누림 지역화폐 드림 *1쪽 사업명 동일 기재

2. 사업목표(취지) :

3. 총사업비 : 23,000,000원(금이천삼백만원)

*공공 공연장의 경우 도비:시군비 1:1, 괄호 안에 재단신청금과 자부담 각각 작성

*박물관ㆍ미술관의 경우 도비 100%

○ 자부담 및 기타예산 조달계획

	후원(협찬자)자명	지원금	비 고
자 부 담
후 원 금
협 찬 금
기 타
	계

※ 현물후원도 시가기준으로 계산해서 반영해주시고, 비고란에는 후원물품을 기재해 주시기 바랍니다.

4. 사업기간(일시) :

5. 사업장소 :

6. 사업주체

○ 주최 :

○ 주관 :

○ 협찬 :

○ 후원 : 경기도

7. 사업대상 :

8. 추진계획(세부사업내용, 연출계획, 전시계획, 프로그램계획 등)

* 지역화폐 환급 운영계획(인원, 체계 등), 공연 및 전시, 프로그램 계획(개요, 예상관람객, 예상수입) 등 기타 계획

○

○

9. 추진일정 *지원금 교부 이후 본 사업 추진 일정 작성(공연 및 전시, 프로그램 일정 포함)

○

○

○

10. 홍보계획

○ 주요홍보전략 :

-

-

○ 홍보매체운영계획

- 언론 :

- 인터넷 :

- 현수막/포스터/안내문 :

- 기타 :

11. 참가자 프로필 및 주요역할(참가인원 수만큼 양식을 늘려서 작성해주세요)

1	성명		전화		E-mail
	주소				주요직책 및 역할
	문화예술 전공분야 및 주요경력
2	성명		전화		E-mail
	주소				주요직책 및 역할
	문화예술 전공분야 및 주요경력
3	성명		전화		E-mail
	주소				주요직책 및 역할
	문화예술 전공분야 및 주요경력
4	성명		전화		E-mail
	주소				주요직책 및 역할
	문화예술 전공분야 및 주요경력
5	성명		전화		E-mail
	주소				주요직책 및 역할
	문화예술 전공분야 및 주요경력
6	성명		전화		E-mail
	주소				주요직책 및 역할
	문화예술 전공분야 및 주요경력

12. 기대효과

○ 참가자 :       명 *예상 환급 대상수

○ 예상관객 :       명 *예상 환급 대상수

○ 파급효과

-

-

○ 정보공유를 위한 예상 사업결과물(해당사항에 또는 ■ 표시)

□팜플렛  □기사스크랩  □교재  □보고서  □사진자료  □동영상물

□홈페이지  □출판물  □기타(                 )

13. 총사업비 내역(예시임으로 사업비 구분을 현장에 맞게 조정ㆍ작성하시기 바랍니다)

*총사업비 산출(공공 공연장의 경우 도비+시군비, 박물관미술관의 경우 도비)

*회계정산수수료의 경우, 총사업비 1천만원 이상일 경우 책정하며 아래 <별첨2 표> 참고하여 산출

*본 사업 직접 경비 지원가능하며 인건비, 자산취득비, 운영수수료 지원불가

사업비 구분		소요예산 산출기조	예산(원)	비고
환급비	지역화폐 환급	지역화폐 환급비 2,000명×5,000원	20,000,000
	카드발급비	지역화폐 카드발급비 1,000개×1,000원	1,000,000
	소 계		21,000,000
운영비	충전단말기 설치	충전단말기 구밉 설치비 2대×300,000원	600,000	유지보수 포함
	여비교통비	국내출장비 2인×25,000원×7회	350,000
	수용비	운영 물품 구입 등 1식×500,000원	500,000
	회계정산수수료	지원금 회계정산 수수료 1식×550,000원	550,000
	소 계		2,000,000
합 계			23,000,000

14. 기타사항(경기문화재단 문예진흥지원금 수혜실적, 기타 협조요구사항 등)

[별첨2] 회계정산 수수료율 참고(사업비 1천만원 이상일 경우)

사업비	수수료(안)	비 고
1천만원이상 3천만원미만	282,000	※ 부가가치세 포함
3천만원이상 4천만원미만	336,000
4천만원이상 5천만원미만	365,000
5천만원이상 6천만원미만	505,000
6천만원이상 7천만원미만	547,000
7천만원이상 8천만원미만	590,000
8천만원이상 9천만원미만	632,000
9천만원이상 1억원미만	674,000
1억원이상 2억원미만	848,000
2억원이상 3억원미만	894,000
3억원이상 4억원미만	940,000
4억원이상 5억원미만	985,000
5억원이상 6억원미만	1,147,000
6억원이상 7억원미만	1,189,000
7억원이상 8억원미만	1,231,000
8억원이상 9억원미만	1,273,000
9억원이상 10억원미만	1,315,000
10억원이상 20억원미만	1,477,000
20억원이상 30억원미만	1,534,000
30억원이상 40억원미만	1,593,000
40억원이상 50억원미만	1,642,000
50억원이상 60억원미만	1,694,000
60억원이상 70억원미만	1,745,000
70억원이상 80억원미만	1,798,000
80억원이상 90억원미만	1,850,000
90억원이상 100억원미만	1,904,000
100억원이상	1,935,000