※파란 글씨는 세부안내 혹은 예시이므로 제출 시 삭제

2021 경기시민예술학교 지원신청서

	사업개요
∎ 사 업 명 : 경기시민예술학교 00캠퍼스 ※지역명을 00에 기입 ∎ 기 관 명 : ∎ 사업기간 : ∎ 사업내용 : ∎ 사 업 비 : 금삼천육백만원정(\36,000,000) (지원금 30,000,000 원, 자부담 6,000,000 원)

2021년     월     일

기  관  명 :                           (인)

담 당 자 명 :                        (인/서명)

2021 경기시민예술학교 지원신청서

신청기관 정보

기 관  명

사업자등록번호

(고유번호)

대표자명

기관 대표번호

※단체일 경우 대표자 휴대전화 기입

담당자명

홍 길 동

(근무 부서 및 직함 기입)

휴대전화

유선전화

이메일

사업 개요

사  업  명

경기시민예술학교 00캠퍼스(00에 사업지역 기입)

사업 요약

1. 경기시민예술학교 운영

-
2. 비대면 문화예술교육 프로그램 개발 및 운영

-

사업 지역

OO시/OO군

교육 공간명

OO문화재단 교육실

모집 인원

00명 x 0기수 x 0회차 = 총 00명

운영 회차

프로그램 00종 x 00회차

= 총 00회차

사업 기간

2021.04.01.-2021.12.31

프로그램 운영기간

2021.05.01.-2020.11.30

※2021년 11월 내 프로그램 운영종료

참여 인력

총 0명 (주강사 0명, 보조강사 0명) ※예정 인원 작성, 선정 이후 변경 가능

신청 예산

금 삼천만원정 (₩30,000,000 )

※최대30,000,000원까지 신청 가능

자부담

금육백만원정 (₩6,000,000 )

총사업비

금 삼천육백만원정 (₩36,000,000 )

유의사항

◦ 본 사업은 국가 예산으로 지원하는 사업으로 기재하신 사항은 공공의 목적으로 공개될 수 있음을

양지하시기 바랍니다.

◦ 신청하신 내용이 허위로 밝혀질 경우 심사에서 제외될 수 있으며, 선정이 확정된 사업이라도 취소될 수 있습니다.

◦ 신청서를 제출하신 후에는 수정을 할 수 없으니, 제출하시기 전에 기재한 사항에 틀린 내용이 없는지 확인하여 주시기 바랍니다.

◦ 선정이 확정된 사업이라도 일부 내용이 적절하지 않다고 판단되는 경우에는 수정을 요구할 수 있으며, 이를 불이행할 시 선정이 취소될 수 있습니다.

위에 기재된 내용과 첨부 자료는 모두 사실이며, 「2021 경기시민예술학교」사업절차 및 신청조건에 대하여

[경기문화재단 문화예술진흥지원금 운영규칙]을 숙지하고 동의하며, 준수할 것을 약속합니다.

2021년   00월   00일

	(직 인)
기 관 명

경기문화재단 대표이사 귀하

기 관 명					설립년월	예)1997.7.3
주 소		(우) )도로명 주소 기재
홍보 채널		(온라인)홈페이지, 블로그, SNS, 밴드 등 온라인 채널 주소 기재
		(오프라인)기관 발행 소식지, 프로그램 브로슈어 등 정기 인쇄물
교육 철학		신청기관이 추구하는 문화예술교육의 개념·철학을 짧은 문장(혹은 키워드)으로 제시하고 간략한 설명을 기재
기관 소개		신청기관의 문화예술교육 관련 전문성, 주력사항 등을 기재
문화예술교육 관련 대표 활동 내용(최근 3년 이내)
연도	주관처		프로그램명	활동내역
	기관명/자체			반드시 증빙 가능한 활동내역을 기재하여야 하며, 해당 활동에 대한 자체평가, 느낀 점 등을 함께 기재

Ⅰ		기관 정보

Ⅱ		사업 정보

경기시민예술학교 00캠퍼스 운영

가) 사업 구성

기획 의도		- 00캠퍼스의 컨셉 소개 - 기획 배경 및 필요성 등이 드러날 수 있도록 기재
교육 목표		- 프로그램을 통해 추구하는 교육 목표를 기재하되, 시민예술학교의 운영 취지에 부합하는 목표(정성, 정량)를 설정하여야 함
기대효과		- 프로그램 운영 결과 교육대상 성장과 변화 등 기대효과에 대해 기술 경기시민예술학교가 지역에 미칠 기대효과에 대해 기술
프로그램 수		- 총 00종(참여형 0종, 강의형 0종)
순번	프로그램명		프로그램 요약	참여대상	운영회차	프로그램 형태	참여비
1	프로그램명		100자 이내	주부		참여형/강의형	무료/ 유료 0000원
2
3
4
5

나) 세부 내용 ※ 세부 프로그램 개별 필수 작성(프로그램이 3종일 경우 3종에 대한 운영 개요 및 회차별 운영 계획 작성)

■ (프로그램명)

◯ 프로그램 운영 개요

교육기간	00월 00일 ~ 00월 00일	운영회차/시간	총00회차 / 2시간
운영시간	매주 목요일 13:00-15:00	모집인원	※한 프로그램 당 최대 3기수까지 운영 가능
교육장소	경기문화재단 교육실1	참여인력	※섭외 예정 강사(안)
프로그램 내용	◯ 기획 배경 - - ◯ 학습 목적 - - ◯ 세부 내용 - -
기타사항	- 코로나-19 사태가 확장되어 대면 교육이 불가할 경우, 비대면(오프라인) 교육으로의 전환 방안 예시)프로그램 취소 및 타 프로그램 대체 운영, 온라인 교육 진행 등

◯ 회차별 프로그램 운영 계획 ※ 칸 부족시 추가하여 작성 가능

회차	유형	참여인력	학습목표/활동내용
1	참여형	○○○(주) ○○○(보)	◯
2	참여형	○○○(주) ○○○(보)
3	참여형	○○○(주) ○○○(보)
4	참여형	○○○(주) ○○○(보)
5	참여형	○○○(주) ○○○(보)

■ [특강] (프로그램명)  ※ 특강 프로그램 진행시에만 작성

◯ 특강 프로그램 운영 개요

교육일시	00월 00일 00시-00시	모집인원	※사회적 거리두기 고려하여 인원 설정 바람
교육장소	경기문화재단 3층 강의실	참여인력	※섭외 예정 강사(안)
프로그램 내용	◯ 기획 배경 - - ◯ 학습 목적 - - ◯ 세부 내용 - -
기타사항	- 코로나-19 사태가 확장되어 대면 교육이 불가할 경우, 비대면(오프라인) 교육으로의 전환 방안 예시)프로그램 취소 및 타 프로그램 대체 운영, 온라인 교육 진행 등

◯ 특강 프로그램 강사 이력

유형	참여인력	강사 이력
강의형	○○○(특)

2. 비대면 프로그램 개발 계획

코로나-19 사태 이후 포스트 코로나 시대를 맞이하며

고민해야 하는 문화예술교육의 방식 및 변화에 대한

연구 및 프로그램 개발, 시범운영에 대한 계획 설정

(자유롭게 기입)

Ⅲ		추진 일정

일정	추진 내용
4월	월별 사업 및 프로그램 운영 일정, 참여자 모집 등에 관한 추진 내용 작성
5월
6월
7월
8월
9월
10월
11월
12월

Ⅳ		교육 공간 정보

※ 사용 공간별 기입 바람(2개 공간 사용시 아래 표를 추가)

교육공간명	○○문화재단 교육실, **실, **공간, **룸...
규모	면적	(평형)	편의시설		화장실, 카페, 휴식공간, 강당...
공간 활용도	**기관 내 교육실, 전시실 등		수용인원		000명
운영	공간 안전 보험가입 유무 □ 유 □ 무 ※ 해당사항에 □ 표시 ※ 공간 안전 보험 미가입시, 예산계획서에 보험료 편성 필수
교육공간 설명	- 해당 공간이 경기시민예술학교 프로그램 공간으로 적합한 구체적인 이유 - 프로그램 운영에 영향을 줄 수 있는 교육공간 주변 환경을 객관적인 데이터로 기재 공간 특이사항(주공간, 부대공간) ※ 지리적 특성, 대중교통 등 공간 접근도, 교육활동의 공간 적합성 등
교육공간 이미지	외관			부대시설
	내부			내부

Ⅴ		사업관리 방안

구분	내용
홍보 계획	◯ 사업 시작 전 - 참여자 모집을 위한 홍보 방안을 가능한 구체적으로 기재 ◯ 사업시작 후~종료 시 - 프로그램의 취지와 성과를 널리 알리기 위한 홍보 방안을 가능한 구체적으로 기술
관리 계획	◯ 참여자관리방안 등 - 모집이 완료된 이후 이탈을 방지하기 위한 상시 관리방안을 구체적으로 기술 - 수업 종료 후 지속적인 참여자 네크워킹 방안 기술 ◯ 안전 관리 - 수업 운영 대비 안전관리 대책을 구체적으로 기술 - 코로나-19와 상황을 고려한 방역관리 대책을 구체적으로 기술
기타 사항	◯ 수익금 관리 방안 등 - 참여비 등으로 인한 수익금 발생시, 관리방안을 구체적으로 기술

Ⅵ		예산계획서

구분		세부 산출내역			예산액
인건비	기획자(0명)
	주강사(0명)	00프로그램 강사비	400,000원×1명×5회 =2,000,000원
		00프로그램 특강 강사비	1,000,000원×1명×1회 =1,000,000원
	보조강사(0명)
	소 계				0,000,000
운영비	교육 재료비	00프로그램 재료		0000원x00명x00회x00기수 =0,000,000원
	홍보비/인쇄비	리플렛 제작		0000원x000부 =000,000원
		포스터 제작		0000원x000부 =000,000원
	회의운영비	내부 운영 회의
	물품 구입비	체온계
		손소독제
		항균스프레이
	회계 검사 수수료	회계검사비
	소 계				0,000,000
임차비	물품 임차
	소 계				00,000
용역비	00제작
	소 계				000,000
기타	우편발송비	국내 우편 발송		0,000원×00건 =000,000원
소 계					000,000
총 합 계					00,000,000

붙임 1. 청렴 이행서약서

2021년도 경기시민예술학교 사업진행

청렴 이행서약서

위 지방보조사업과 관련하여 경기도로부터 교부받은 지방보조금의 사용에 있어 교부조건 및 사업계획과 관계법령에 규정된 절차에 따라 공정하고 투명하게 집행하겠으며, 귀 경기도에서 요구하는 청렴 활동에 적극 협조하겠습니다.

아울러, 교부받은 지방보조금의 사용과정에서 관련된 직원들은 이유 여하를 막론하고 귀 경기도(경기문화재단)의 사전 승인 없이 임의로 변경하여 사용하거나 교부 목적 이외에 사용하지 않도록 하겠으며, 이를 위반할 시에는 지방재정법 등 관계법령에 따라 아래와 같이 처벌 받을 수 있음을 충분히 이해하고 이에 책임질 것을 서약합니다.

	< 벌칙 규정(지방재정법 제97조 및 제98조) >
○ 부정한 방법으로 지방보조금를 교부받은 지방보조사업자 등에 대한 벌칙(제97조) 거짓 신청이나 그 밖의 부정한 방법으로 지방보조금을 교부받은 자와 그 사실을 알면서 지방보조금을 교부한 자는 5년 이하의 징역 또는 3천만원 이하 벌금 부과 법령, 지방보조금 교부결정의 내용, 법령에 따른 자치단체장의 처분에 대한 선량한 관리자로서의 주의 의무를 위반하여 다른 용도에 사용한 보조사업자에 대해 3년 이하의 징역 또는 2천만원 이하의 벌금 부과 자치단체장의 승인 없이 사업계획 또는 보조사업에 소요되는 경비의 배분을 변경하거나, 임의로 다른 사업자에게 인계 또는 중단·폐지, 자치단체장의 보조사업 수행 정지명령을 위반, 보조사업 실적보고서를 거짓으로 작성 제출 등의 행위를 한 보조사업자에 대해서는 각각 1천만원 이하의 벌금 부과 ○ 지방보조사업 법인 대표자 등에 대한 양벌 규정(제98조) 거짓 신청으로 보조금을 교부받는 등 벌칙에 해당되는 행위를 한 지방보조사업 법인의 대표자, 또는 대리인, 사용인, 종업원이 그 업무를 게을리 한 경우에는 해당 벌금형 부과

2021년     월     일

○○문화재단 대표이사             (서명)

○○문화재단	책임관리자	직책		(서명)
	실무책임자	직책		(서명)

붙임 2. 개인정보 제공 및 활용 동의서

개인정보 제공 및 활용 동의서

본인은 경기도, 경기문화재단이 후원하는 「2021 경기시민예술학교 기초협력사업」의 지원사업자로, 개인정보보호법 제4조 및 제5조의 규정에 의거하여 개인정보를 제공 및 아래와 같이 활용하는 것에 동의합니다.

동의 □ / 동의하지 않음 □

※ ‘동의하지 않음’에 체크할 경우 사업신청 불가

〇 개인정보 이용 목적

- 프로그램 운영에 따른 참여자 정보 수집 및 활용

- 경기문화재단 고객 서비스 정보 수집 및 활용

〇 개인정보 이용 항목

- 이름, 주소, 생년월일, 성별, 연락처, 소속 등

〇 개인정보 이용 방법

- 본 프로그램에 참여한 개인의 정보는 본 사업의 관리를 담당하는 경기도, 경기문화재단 업무 처리 시에만 사용

- 경기문화재단의 고객 서비스(만족도 활용 등) 이용 시에만 사용

2021년   월   일

기  관  명 :                           (직인)

담 당 자 명 :                        (인/서명)