경기 에코뮤지엄 인증신청서

1. 공 간 명
2. 주 소
3. 공간현황		소유 여부	공간 형태			공간 면적
		□ 자가 □ 임대 (임대기간 : ~ )	□ 단독 □ 공유 (공유용도 : )			000㎡
4. 운영현황
7. 신 청 자
단체또는개인	단 체 명	※단체일 경우 작성
	주 소	( )
	전 화
	홈페이지	http://
	단체현황	창립년 : / 소속인원: 명(상근: 명) / 단체등록번호 :
	대표자명	※ 개인, 단체 모두 작성			생년원일		년 월 일
	주 소	( )
	연 락 처	☎ 전화 :		☏ 핸드폰 :
		@ E-mail :
	담당자명	※ 실제 교부신청, 사업관리, 정산업무 담당자 명시 (직책: )
	담 당 자 연 락 처	☎ 전화 :		☏ 핸드폰 :
		@ E-mail :
8. 확인사항 (해당란에 또는 ■로 표시)		본 사업에 대한 심사를 위한 현장실사를 수락합니다. ( □ 예 / □ 아니오 )
		사업진행을 위해 기재된 E-mail 주소사용을 허락합니다. ( □ 예 / □ 아니오 )
		제출한 첨부자료를 자료구축을 위해 수집하는 것을 허락합니다. ( □ 예 / □ 아니오 )
9. 제출자료 각 1부(해당란에 또는 ■로 표시) □사업계획 및 단체소개서 □개인정보 제공 및 활용동의서 □ 신청사업관련 및 활동실적 제출자료

경기에코뮤지엄 인증을 받기 위하여 위와 같이 신청합니다.

년     월     일

(신청인)             (인)

경기도지사  귀하