접수	접수일자	접수번호	공람	담당부서	담당자	센터장
	2023. . .			생활문화팀 문화나눔센터

2023년 <슈퍼맨 프로젝트> 지원신청서

- 모셔오는/찾아가는 슈퍼맨 -

1. 기획형 가맹점(단체) 정보
가맹점명
가맹점유형	* 해당사항 체크(택1)
	문화·예술	여행				체육
지원분야	* 지원 분야 체크 후 프로그램 개수 기재(중복가능/개수 제한 없음) * 문화상품 슈퍼맨은 별도 양식 작성 및 제출(붙임4 참고)
	모셔오는 슈퍼맨 ( ) 개			찾아가는 슈퍼맨 ( ) 개
대표자			사업자번호 (고유번호)
주소
대표전화	* 외부 공개 가능한 번호로 작성		홈페이지		* 없을 시 생략 가능
실무담당자	(성명)		(연락처)
			(E-MAIL)
가맹점 등록확인	* 미등록 업체는 등록 진행 필수 (등록 문의 : 031-296-1654)
	등록 완료
단체 소개	* 설립취지, 주요사업, 활동분야, 경력사항(최근 2년 이내) 등 간략히 작성(10줄 이내)
신청서에 기재된 내용은 모두 사실이며, 2023년 통합문화이용권(문화누리카드) 사업 지침을 준수할 것을 약속합니다. 2023년 월 일 신청자 성명 (인/서명) 경기문화재단 대표이사 귀하 - -

2. 사업자등록증(고유번호증)

(붙임)

3. 프로그램 계획서			* 프로그램 복수 신청 시 페이지 추가 후 작성
지원분야	* 해당사항 체크
	모셔오는 슈퍼맨	찾아가는 슈퍼맨
프로그램명	* 프로그램 내용을 알기 쉽도록 15자 이내로 작성
유형	공연 체육 문화체험 관광 기타 *복수선택 가능
참여대상	일반 노인 아동·청소년 장애인 *복수선택 가능
프로그램 구성	* 아래 예시 삭제 후 상세 구성 작성
	1) 관광 + 식사제공 + 버스제공 2) 전시관람 + 간식제공 + 버스제공 3) 체험 + 기념품제공 + 간식제공
운영장소	(예시) 시설 내 강당, 관광지명 등 작성
추진시기	(예시) 연중, ㅇ월 등 추진 가능 시기 작성
이용인원	최소 ( )명 ~ 최대 ( )명	인당 이용금액				* 11만원 이내로 구성
						( ) 원
총 예산 산출내역	* 프로그램 구성에 따른 총 예산(최소 인원 x 1인 가격)에 대한 산출내역 작성 예시 : 150만원(30명 x 5만원)의 산출내역
	산출근거						금액
	운영비(체험재료비, 공연관람료, 기타 진행비 등)				900,000원 x 1식		900,000원
	차량 임차비(45인승 버스 등)				450,000원 x 1대		450,000원
	식비(식사 및 간식 비용)				5,000원 x 30명		150,000원
	합계						1,500,000원
세부일정	총 소요시간 ( )분 * 소요시간 및 세부일정은 이용자와 협의 후 조율 가능
	세부시간	내용
	120분	ㅇㅇ체험 프로그램 진행
	30분	휴식(간식제공)
	60분	ㅇㅇ관광지 관람
	30분	기념품 배포 및 만족도 조사
이용가능 지역	경기 서울 인천 강원 대전 세종 충북 충남 대구 경북 부산 울산 경남 광주 전북 전남 제주 *복수선택 가능
부가정보	- (예시) 필요 공간 사이즈 : 인원 대비 수용 가능한 공간 필요 - (예시) 테이블, 의자 필요 등 프로그램 운영 시 필요한 부가 정보 작성
안전관리 및 홍보계획	(예시) 참가자 여행자보험 가입, 자원활동가 연계를 통한 원활한 현장운영 등 (예시) 사회복지시설 대상 프로그램 안내 및 유선홍보 등
프로그램 소개	* 기획의도, 진행사항, 식사메뉴 등 세부 내용 작성(2페이지 이내) / 별도 자료 제출 가능
프로그램 대표사진	* 프로그램 소개 및 홍보자료로 활용할 수 있는 사진 첨부(원본파일 별도 제출)
	사진(1)			사진(2)

4. 개인(단체)정보 제공 및 활용 동의서

본인은 문화체육관광부, 한국문화예술위원회, 경기도, 경기문화재단이 추진하는

2023년 통합문화이용권(문화누리카드) 사업의 일환인 경기지역 카드 기획프로그램

<슈퍼맨 프로젝트>의 지원사업자로, 개인정보보호법 제4조 및 제5조의 규정에

의거하여 개인(단체)정보를 아래와 같이 활용하는 것에 동의합니다.

〇 개인(단체)정보 이용 목적

- 프로그램 운영에 따른 참여자 정보 수집 및 활용

- 경기문화재단 고객 서비스 정보 수집 및 활용

〇 개인(단체)정보 이용 항목

- 이름, 주소, 연락처, 메일주소, 소속 등

〇 개인(단체)정보 이용 방법

- 본 프로그램에 참여한 개인의 정보는 본 사업의 관리를 담당하는 문화체육관광부, 한국문화예술위원회, 경기도, 경기문화재단 업무 처리 시에만 사용

- 경기문화재단의 고객 서비스(만족도 활용 등) 이용 시에만 사용

2023년      월      일

동의자 성명                 (인/서명)