[신청서 작성 유의사항]

□ 아래 내용을 반드시 숙지하고 지원신청서를 작성해 주십시오.

◈ 유의사항

▪ 지원신청서 오기입 및 항목 누락 방지를 위한 ‘창작활동 대관료 지원신청서 셀프 체크리스트’ 가 제공됩니다. 지원신청서를 작성하신 뒤 체크리스트를 통해 지원신청서를 점검하고, 제출 전 삭제해주세요.

▪ 접수마감일에는 신청자가 몰려 시스템 접속이 원활하지 않을 수 있으니 최소 마감 1시간 전 제출 완료하시기 바랍니다.

▪ 파일제출 방식

① 신청서는 반드시 해당 지정서식을 준수하여 작성하여 주십시오.

② 한글파일(.hwp)을 반드시 pdf파일로 전환하여 제출

▪ 매킨토시(Mac)로 문서(특히 Numbers) 작업하여 저장, 혹은 파일 압축하여 제출한 경우 윈도우에서 자료 확인이 불가하오니 윈도우로 작업할 것을 권장합니다.

▪ 매킨토시로 작업한 경우에도 반드시 윈도우에서 정상적으로 파일이 열리는지 확인 후 제출 바랍니다.

▪ 서식 내 이미지 삽입 시 경로지정한 경우에는 이미지 확인 불가하오니 한글문서에 삽입된 그림의 [개체속성-그림]에서 [☑ 문서에 포함] 체크되어 있는지 확인하시기 바랍니다. (이미지 확장자는 JPG로 저장)

◈ 행정심사 결격사유

▪ (인/서명)란의 서명이 누락된 경우

▪ 지원신청서(본 문서)가 [첨부파일] 탭에 첨부∙제출되지 않거나, 확인이 불가능한 경우

▪ ‘개인정보 제공 및 활용 동의서’, ‘성희롱∙성폭력 등에 관한 서약서’ 가 누락된 경우
※ 동의서와 서약서 모두 지원신청서(본 문서)에 포함되어 있으며 작성 필수

▪ 경기도에 이주한지 1년이 지나지 않은 신청자가 ‘거주지변경 확인서’를 제출하지 않은 경우

▪ 공고일 기준 1개월 이내 발급된 단체 증빙 서류(단체일 경우) 혹은 주민등록초본(개인일 경우)을 첨부하지 않은 경우

본 페이지는 삭제 후 제출 바랍니다.

창작활동 대관료 지원신청서 셀프 체크리스트 (작성 가이드라인)
(가). 필수제출자료 [창작활동 대관료 지원 신청서] 관련
제출 필수	1-1. 대관공간 활용 계획서
	1-2. 대관공간 현황 자료
	1-3. 예술(인)단체 실적 자료 - 최근 3년간 (2020~2022) 실적자료 최대 3건 까지 제출 가능
	1-4. 경기도 예술인 혹은 경기도 예술단체 증빙자료 - 개인인 경우 주민등록초본 사본(공고일 기준 1개월 이내 발급용, 주소변동사항 ‘발생일/신고일’ 기재 필수) - 단체인 경우 사업자등록증 혹은 그에 준하는 증빙서류 사본(공고일 기준 1개월 이내 발급)
	1-5. 개인정보 제공 및 활용 동의서 ※단체일 경우 대표자만 작성
	1-6. 성희롱, 성폭력 예방 등에 관한 서약서 ※단체일 경우 대표자만 작성
해당자 필수	선택1. 거주지 변경 확인서 : 경기도 내 이주한 지 1년 미만인 지원자(단체)만 제출
	선택2. 장애인등록증/장애인복지카드 사본 혹은 장애예술인 단체 증명자료
(나). 제출자료 서식 관련
지원 신청서	1. 모든 항목의 (인/서명) 란 필수 작성 - 도장 및 서명 스캔한 사인, 마우스로 작성한 정확한 사인만 가능(단순 타이핑 불가)
	2. 체크리스트 제외 파란색으로 표시된 글씨(작성예시) 삭제 - 작성예시 삭제 후 신청인이 직접 작성한 내용만 검정색 글씨로 최종 제출
	3. 지원신청서 파일명은 ‘(사업체명) 제출자료’ 혹은 ‘지원분야_신청자 본명’로 저장 - 예: (홍길동조합) 제출자료 혹은 시각예술_피카소
	4. 지원신청서 확장자는 PDF 형식으로 저장 및 제출
NCAS	5. 국가문화예술지원시스템(NCAS) 첨부파일 제한 용량(100MB) 준수 - 본 지원신청서의 용량이 100MB를 초과할 경우 파일 등록 불가능하므로 유의
	6. 국가문화예술지원시스템(NCAS)의 “내 정보방 > 내 회원정보” 에 기재한 담당자, 연락처, 이메일, 주소 등 정보와 본 신청서의 정보가 동일함 - “내 정보방 > 내 회원정보” 정보 또한 심의자료에 포함되므로 유의
	7. 국가문화예술지원시스템(NCAS)에서 온라인 신청서 작성 시 최하단 위치한 [첨부파일] 탭에 본 지원신청서를 업로드하여 제출
셀프 체크리스트는 신청인의 지원신청서 작성을 돕기 위하여 제공되었습니다. 본 페이지는 삭제 후 제출 바랍니다.

2022년 경기도형 예술인 자립지원 [창작활동 대관료 지원]

지 원 신 청 서

1. 신청 정보										(☑ 혹은 ■ 로 표시)
신 청 인		★대관계약서상 임차인과 신청인이 동일해야함			연 락 처		010-0000-0000
사업체명/성명
주소
사업체 형태		※ 개인일 경우 공란제출			설 립 일		0000. 0. 0.
사업자번호		※ 개인일 경우 공란제출			단체현황		소속인원 : 명 (상근: 명)
문화예술분야		‣문학( %) ‣시각예술( %) ‣연극( %) ‣무용( %) ‣음악( %) ‣다원예술( %) ※ 단체 혹은 신청인의 예술 분야 활동 비중을 표시해 주시기 바랍니다.
활동세부분야		※ [붙임1] 세부 기준표 참고			홈페이지/SNS
대표자명		※ 개인일 경우 공란제출			이 메 일
2. 공간 정보											(☑ 혹은 ■ 로 표시)
공간 주소
공간 유형		□ 공동 작업실 □ 공동 연습실 □ 사무실 □ 기타( )
대관계약기간		2023. MM. DD. ~ 2023. MM. DD. (2023년 내 사업진행이 가능해야 하며, 대관료 소급적용 불가능)
사용자 수		명			총 면적 (1평=3.3m³)		㎡/평
대관료	1개소		원	2개소		원		3개소				원
	신청 금액	총 원 (금 만원)							※ 최대 2백만원, 3개소 이하 ※ 관리비, 부가세, 운영비를 제외한 순대관료
3. 확인 및 동의사항											(☑ 혹은 ■ 로 표시)
현장실사		본 사업에서 이뤄지는 모든 과정에서의 현장 모니터링 혹은 성과 공유 행사의 참여를 수락합니다.									□ 예 □ 아니오
등록동의		본 사업에 지원 시 경기도 예술인 및 전수조사 대상예술인으로 등록되며, 이 사실을 확인합니다.									□ 예 □ 아니오
사실확인		이 신청서에 기재된 내용과 첨부자료는 모두 사실임을 확인합니다.									□ 예 □ 아니오
이수동의		예술인지원팀에서 실시하는 경기도 예술인 권익보호 및 역량강화 교육에 필수 참여할 것을 확인합니다.									□ 예 □ 아니오
2023년 경기도형 예술인 자립지원 [창작활동 대관료 지원]의 절차 및 신청조건에 대해 숙지하고 동의하며, 준수할 것을 약속합니다. 2023년 월 일 신 청 인 : (인/서명) 경기문화재단 대표이사 귀하

[공통 1-1]

대관공간 활용계획서

단체명/성명:

예술분야  :

	□ 문학 ( %) □ 음악 ( %)	□ 시각예술( %) □ 다원예술( %)	□ 연극( %) □ 무용( %)

※ 신청인께서 자유롭게 판단하여 활동 분야의 비중을 작성해주세요.

1. 지원 동기 및 신청 목적

※ 필요 시 칸을 늘려서 작성

2. 공간 운영 계획 및 방향

※ 신청 목적을 달성하기 위한 방안, 공간 운영 계획(사업 추진 등) 구체적으로 기재

○

-

-

○

-

-

3. 기대 효과

※ 공간 활성화를 통하여 얻을 수 있는 파급 및 기대 효과 기재(지역문화예술 확대 여부 등)

○

-

-

○

-

-

[공통 1-2]

대관공간 현황 자료

공 간 명 :
주 소 :
면 적 :	총 면적		㎡ /	전용 면적		㎡
공간 도면과 구성 (내부 / 외부)

1. 현재 공간 사용현황을 반영한 공간도면 사진(공간 내부 / 외부 사진 각 2장 이상)

공간 정보를 파악할 수 있는 대관 공간 홈페이지 링크 첨부
(※ 이미지 용량에 주의, 사진 포함 총 용량 100MB 초과 시 첨부파일 업로드 불가능)

2. 공간사용 현황 파악에 도움이 되는 추가 사진 첨부, 사진 관련 설명 자유롭게 작성

3. 필요 시 페이지 초과하여 작성 가능

[공통 1-3]

예술(인)단체 실적 자료

단체명/성명 :

예술분야 :

	□ 문학 ( %) □ 음악 ( %)	□ 시각예술( %) □ 다원예술( %)	□ 연극( %) □ 무용( %)

※ 신청인께서 자유롭게 판단하여 활동 분야의 비중을 작성해주세요.

증빙 자료

1. 예술단체(인)의 예술활동을 증빙할 수 있는 자료 첨부

(최근 3년간 (2020~2022) 실적자료 최대 3건까지 제출 가능)

예) 전시도록, 팸플릿, 포스터, 보도자료 캡처본(링크삽입X), 영상 캡처 이미지 등

(※ 이미지 용량에 주의, 사진 포함 총 용량 100MB 초과 시 첨부파일 업로드 불가능

단체일 경우 단체명‧대표자‧구성원 등이 확인 가능하여야 하며 개인일 경우 신청자의

이름이 확인 가능한 자료여야 함)

2. 증빙자료에 대한 간략한 설명 작성

3. 필요 시 페이지 초과하여 작성 가능

[선택 1-4] ※ 개인 신청자인 경우 본 페이지를 삭제해주세요.

사업자등록증 또는 그에 준하는 서류 사본

※스캔 후 첨부

공고일 기준 1개월 이내 발급된 서류여야 하며,

단체일 경우 미첨부 시 행정심사 탈락

[선택 1-4] ※ 예술단체인 경우 본 페이지를 삭제해주세요.

주민등록초본 사본

※ 스캔 후 첨부 ※

-미첨부 시 행정심사 탈락-

(공고일 기준 1개월 이내 발급된 서류만 가능,

주소변동사항 ‘발생일/신고일’ 기재 필수)

[공통 1-5] ※ 단체일 경우 대표자가 작성해주세요.

개인정보 제공 및 활용 동의서

경기문화재단은 개인정보보호법에 명기된 관련 제15조ㆍ제17조ㆍ제18조 규정에 의거, 참여 서비스의 원활한 제공을 위하여 다음과 같은 개인정보 수집ㆍ이용에 대해 참여자의 동의를 얻고자 합니다.

○ 개인정보 수집ㆍ이용 목적

- 경기 예술인지원팀의 전반적인 사업운영(DB구축 등)과 지원사업의 경우

(심사, 평가 등)에 따른 참여자 정보 수집 및 활용

○ 개인정보 수집ㆍ이용 항목

- 이름, 주소, 생년월일, 성별, 연락처 등

○ 개인정보 이용 방법

- 사업 관리를 담당하는 문화체육관광부, 경기도, 경기문화재단 업무 처리 시에만 사용

- 경기문화재단의 고객 서비스(만족도 활용 등) 이용 시에만 사용

○ 제3자 정보 제공

- 예술인복지사업을 운영하는 한국예술인복지재단 및 사업 참여 대상자 선정

처리와 관련된 기관 (경기도청, 경기도내 지자체 및 기초문화재단 등)

○ 정보제공 제3의 개인정보 이용 목적

- 유사지원사업 중복수혜이력 확인, 유사지원서비스 수혜이력 및 업무수행을

위한 대상자 선정관련 정보 확인

○ 정보제공 제3의 개인정보 보유 및 이용기간

- 정보제공목적에 따른 수집 및 이용목적이 달성되면 지체 없이 파기

○ 동의거부권리 안내

- 개인정보 수집에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 이 경우 신청인의 신청 자격이 제한됨

2023년      월      일

단체명 :

대표자 :                      (인/서명)

[공통 1-6] ※ 단체일 경우 대표자가 작성해주세요.

성희롱ㆍ성폭력 예방 등에 관한 서약서

「2023년 경기도형 예술인 자립지원 [창작활동 대관료 지원]」에 지원하는 본인 및 단체는, 성희롱ㆍ성폭력에 대한 예방 및 관리 조치가 해당 사업의 참여에 있어 중요한 사항임을 충분히 인지하며 아래와 같이 서약합니다.

1. 경기문화재단 예술인지원팀에서 주최하는 성희롱ㆍ성폭력 예방 교육을 의무적으로 이수하고, 성적 언동을 하지 않는 등 성희롱ㆍ성폭력 예방을 위해 최선을 다하겠습니다.

2. 사업과 관련하여 성희롱·성폭력 사건이 발생할 경우, 신속하고 공정한 조사가 이루어질 수 있도록 협력하겠습니다.

3. 성희롱ㆍ성폭력 피해자의 신원을 보호하고, 인사 상 불이익 등 2차 피해가 발생하지 않도록 최선을 다하겠습니다.

4. 성희롱·성폭력 근절을 위해 책임감 있는 자세로 임하며 문화예술계의   건전한 양성평등문화 조성을 위하여 노력하겠습니다.

위 서약사항을 숙지하고 성실히 준수하며, 위반 시 관련 법령에 따른 처벌 및 공모 선정 취소, 향후 경기문화재단 사업의 참여 제한 등의 처분을 감수할 것을 다짐합니다.

2023년     월     일

단체명 :

대표자 :                      (인/서명)

경기문화재단 대표이사 귀하

[선택1]

※ 경기도로 이주한 지 1년 미만인 지원자는 필수 작성 바랍니다. (미 해당자는 본 페이지 삭제)

거주지 변경 확인서
성 명
생년월일
연 락 처
거 주 지 변경날짜	0000. 0. 0.
거 주 지 변경이유
본인은 위와 같은 사유로 인해 거주지 변경 확인서를 제출합니다. 2023년 월 일 성명 : (인/서명)

[선택 2]

※ 장애인등록증 또는 복지카드를 보유한 지원자/단체는 작성 바랍니다. (미 해당자는 본 페이지 삭제)

장애인등록증 또는 장애인복지카드 사본

※ 스캔 후 첨부 ※