2023 문화다양성 공모 지원사업

< 다이아프로젝트 : 요즘 내 질문> 지원 신청서

2023년   월   일

지원 유형 B

문화다양성 자율학습공동체 운영

지원 신청자 정보

신청구분

단 체 □  개 인 □

단체명

개인일 경우 작성 안함

단체 소재지 /

개인 주소지

경기도 OO시·군

사업자등록번호

(고유번호)

개인일 경우 작성 안함

대표자명

개인 신청자일 경우 본인 이름 작성

휴대전화

이 메 일

담당자명

행정 실무자 명 작성

휴대전화

이 메 일

자율학습공동체 개요

모임명

우리 자율학습공동체 이름을 정해 주세요

주제

주제를 작성해 주세요

활동내용 요약

※ 3줄 이내

주제, 질문, 흐름 중심으로 모임의 활동 및 운영계획을 간략하게 작성해 주세요.

사업지역(시·군)

경기도 OO시/OO군

운영장소/공간

참여 대상

해당 시 작성

모집인원

0 명 × 0 기수= 총 0 명

운영기간

0 월 0 일~0 월 0 일

운영회차

0 회차 × 0 기수= 총 0 회차

사업 참여자

총 0 명 (대표자0 명 ,기획자 0 명, 진행자 0 명, 기타  등)

신청예산

총 5,000,000 원 (금오백만원정) ※ 정액지원

유의사항

□ 본 사업은 경기도 예산으로 지원하는 사업으로 기재하신 사항은 공공의 목적으로 공개될 수 있음을 양지하시기 바

랍니다.

□ 신청하신 내용이 허위로 밝혀질 경우 심사에서 제외될 수 있으며, 선정이 확정된 사업이라도 취소될 수 있습니다.

□ 신청서를 제출하신 후에는 수정을 할 수 없으니, 제출하시기 전에 기재한 사항에 틀린 내용이 없는지 확인하여 주

시기 바랍니다.

□ 선정이 확정된 사업이라도 일부 내용이 적절하지 않다고 판단되는 경우에는 수정을 요구할 수 있으며, 이를 불이

행 시 선정 결정이 취소될 수 있습니다.

「개인정보보호법」제15조 및 제17조의 규정에 의거하여 참여인력의 개인정보 수집 · 이용에 동의합니다.

동의함 □   동의하지 않음 □  ※ 동의하지 않음 에 체크할 경우 지원 신청 불가합니다.

○ 수집항목 : 사업 참여인력 이름, 이메일, 휴대전화번호

○ 활용범위 : 해당 공모지원사업의 심사·선정·평가·운영관리 및 경기도 문화예술활동 관련 사업 홍보

이 신청서에 기재된 내용과 첨부 자료는 모두 사실이며, 「2023년 문화다양성 공모 지원사업」의 사업절차 및 신청 조건에 대하여 숙지하고 동의하며, 준수할 것을 약속합니다.

2023년  00 월  00 일

	(단체)직인 (개인)도장/서명 이미지 삽입가 능
(단체)신청단체명 (개인)본인성명

경기문화재단 대표이사 귀하

<다이아프로젝트 : 요즘 내 질문> 사업계획서

Ⅰ	우리 모임을 소개합니다
모임 별명		우리 모임을 가장 잘 표현할 수 있는 별명(닉네임)은 무엇일가요?
모임 주소		모임가 위치하고 있는 도로명 주소를 알려주세요..
어디에서 모임을 만날 수 있나요?		홈페이지, 블로그, SNS 등 현재 우리 모임을 가장 잘 표현하고 있는 곳을 알려주세요.
자율학습공동체 모임에 대해서 좀 더 알고 싶습니다.
☞ 우리 모임의 경험과 활동을 소개하는 페이지입니다. 모임의 정체성을 가장 잘 드러낼 수 있는 소개를 자유롭게 작성해 주세요. 아래 문항을 참고하셔도 됩니다. 내용이 길지 않아도 괜찮습니다. 1) 우리 모임의 문화다양성 관련한 고민의 흐름과 질문, 활동들이 있다면 알려주세요. 2) 문화예술 활동에서의 모임(혹은 단체와 개인 각자)의 활동 경험을 알려주세요. 3) <다이아프로젝트 : 요즘 내 질문>은 사업에 참여하는 여러분들에게 실질적인 도움이 되는 지원사업이 될 수 있기를 희망합니다. 본 사업에 참여하는 동안 우리 모임이 담고 싶은 꼭 한가지는 무엇인가요?
학습공동체(모임)를 함께 만들어갈 동료를 소개해 주세요		순번	이름	역할	문화다양성/문화예술 관련한 경험과 활동을 작성
		1		대표, 기획자, 등 본 사업에서 맡은 역할이 무엇인가요?	경력 중심이 아닌 나의 경험과 활동 내용을 중심으로 작성해 주세요
		2		⁝
		3
		4

Ⅱ	우리 모임의 문화다양성 & 문화예술 중심의 활동 경험을 알려주세요!
※ 최근 1년~3년 이내, 대표성 있는 프로그램 5개 이하 작성 ※ 단체(개인) 지원 신청자의 활동 경험을 작성하는 란입니다.
경험 및 활동명		활동명에 문화다양성이 꼭 들어가지 않아도 괜찮습니다.
활동기간		0000 년 0 월~0000 년 0 월	지원기관
활동내용		단체(개인)이 생각했을 때 문화다양성에 대한 고민 혹은 경험이었다고 느꼈던 활동 중심으로 알려주시면 좋겠습니다. (최근 활동 중심으로 작성해 주세요) 1) 2) 3) 4)
활동사진		그 당시 추억을 떠올리며ㅡ^^ 우리가 활동했던 현장의 느낌이 잘 보여줄 수 있는 사진을 자랑해 주세요.

Ⅲ	자율학습공동체를 함께하는 동료의 활동 경험을 알려주세요!

순번	이름	소속 및 활동 기반	활동 영역	모임 내 역할
1			음악, 미술… 공연, 교육…	자율 작성
	활동경험	※ 내가 생각하는 문화다양성 혹은 문화예술과 관련한 자기 경험과 활동이 있었나요?
	프로젝트 관련	※ 이번 프로젝트에서 내가 할 수 있는 문화다양성 실천은 무엇이 있을까요? 혹은 시도해 보거나 지향하고자 하는 문화다양성 기반의 문화예술 활동이 있나요?

순번	이름	소속 및 활동 기반	활동 영역	모임 내 역할
2			음악, 미술… 공연, 교육…	자율작성
	활동경험	※ 내가 생각하는 문화다양성 혹은 문화예술과 관련한 자기 경험과 활동이 있었나요?
	프로젝트 관련	※ 이번 프로젝트에서 내가 할 수 있는 문화다양성 실천은 무엇이 있을까요? 혹은 시도해 보거나 지향하고자 하는 문화다양성 기반의 문화예술 활동이 있나요?

순번	이름	소속 및 활동 기반	활동 영역	모임 내 역할
3			음악, 미술… 공연, 교육…	자율작성
	활동경험	※ 내가 생각하는 문화다양성 혹은 문화예술과 관련한 자기 경험과 활동이 있었나요?
	프로젝트 관련	※ 이번 프로젝트에서 내가 할 수 있는 문화다양성 실천은 무엇이 있을까요? 혹은 시도해 보거나 지향하고자 하는 문화다양성 기반의 문화예술 활동이 있나요?

순번	이름	소속 및 활동 기반	활동 영역	모임 내 역할
4			음악, 미술… 공연, 교육…	자율작성
	활동경험	※ 내가 생각하는 문화다양성 혹은 문화예술과 관련한 자기 경험과 활동이 있었나요?
	프로젝트 관련	※ 이번 프로젝트에서 내가 할 수 있는 문화다양성 실천은 무엇이 있을까요? 혹은 시도해 보거나 지향하고자 하는 문화다양성 기반의 문화예술 활동이 있나요?

순번	이름	소속 및 활동 기반	활동 영역	모임 내 역할
5			음악, 미술… 공연, 교육…	자율작성
	활동경험	※ 내가 생각하는 문화다양성 혹은 문화예술과 관련한 자기 경험과 활동이 있었나요?
	프로젝트 관련	※ 이번 프로젝트에서 내가 할 수 있는 문화다양성 실천은 무엇이 있을까요? 혹은 시도해 보거나 지향하고자 하는 문화다양성 기반의 문화예술 활동이 있나요?

※ 칸을 늘여 쓰거나 추가해도 괜찮습니다.

※ 질문 외 나의 또 다른 문화다양성 이야기를 담아 주셔도 좋습니다.

Ⅳ	자율학습공동체 소개
자율학습공동체 운영 내용
※ 사업 기간 내 실천 과정과 계획 중심으로 작성 부탁드립니다.
학 습 명
주 제
운영 기간		0 월 0 일~0 월 0 일	운영 장소
문화다양성
본 자율학습공동체에서 단체가 선정한 문화다양성 주제 와 이슈(키워드)가 무엇인가요? 왜 그렇게 선정하게 되었는지 이유가 궁금합니다.
주요 활동 계획
☞ 모임별 고민과 주제를 탐색하는 과정 중심의 활동 계획 혹은 활동 계획을 제시해 주세요 ☞ 계획과 결과가 완벽하지 않아도 괜찮습니다. 모임에서 발견한 고민과 질문을 어떻게 나누고, 우리 모이미 주목하는 점은 무엇인지 등을 성실히 작성해 주세요.
더 나은 문화다양성 프로젝트와 우리의 다음을 위한 계획들
이번 자율학습공동체 운영과 경험을 발판으로 차후 어떤 단계적 계획이 있는지 궁금합니다.

운영공간 정보
※ 대표적인 주요 활동공간이 있다면 정보를 작성해 주세요
운영공간(장소)명
주 소	도로명 주소로 작성해주세요
규 모	면적 등	수용인원수
기존용도		보유시설
운영형태	□ 단체 보유 공간 □ (무상) 공간 협력 □ (유상) 공간 임차
안전관리	□ 보험가입 유 □ 보험가입 무 ※ 공간 안전 보험 미가입 시, 보험료 편성 필수입니다!
공간설명	□ 공간설명 및 공간을 선택한 이유를 간략히 적어주세요.
공간사진

Ⅴ

예산계획

※ 5,000천원(정액지원)

소요예산 : 금 오백만 원 ( ₩ 5,000,000 )

※  파란색/빨간색 글씨는 모두 예시입니다. 아래 서식을 활용하여 지출내용을 프로젝트 내용에 맞게 수정 하세요.        ※  항목별 예산 산출내역과 총액을 작성해주세요.

※ 사업(활동)내용에 따라 세목 변경이 가능합니다. (목 변경은 불가능)

※ 자율학습공동체의 경우, 기획비 책정은 불가합니다. 단, 모임의 활동 내용에 필요할 시 사전 재단 협의 필요(선정후)

목	세목	세부 산출내역	예산액(단위:원)
인건비	활동비	활동비 1명 x 50,000원 x 3시간 x 총 8회차 = 1,200,000 ※ 진행자, 주요 참여자 등 인건비	(예시) 1,200,000
	기타 사례비	홍보물 디자인 (디자이너 인건비) 850,000 × 1식 = 850,000 ※ 디자인, 영상촬영 등 일시적 인건비	(예시) 850,000
제작비	홍보비 및 인쇄비 등	교보재비 (00프로그램 재료비) 6,000원 X 25명 X 8회 X 2기수 =2,400,000 ※ 프로그램 운영에 소요 되는 각종 운영/교육 재료비	(예시) 2,400,000
진행비	회의비	회의식비 (00운영회의) 10,000 × 5인 × 1식 x 1회 = 50,000 ※ 회의운영식비, 참여자 다과비	(예시) 50,000
	기타 운영비	※ 안전 물품비 등	(예시) 18,000
임차비	임차비	장소 임차비 200,000 × 1식 = 200,000 ※ 공간, 차량, 기자재, 소품 임차비(렌탈)	(예시) 200,000
기타	회계검사 수수료	※고정비용 282,000원*1식=282,000원	282,000
합계			5,000,000

※ 필수 확인 ※

○ 예산계획 작성시 「2023 문화다양성 공모 지원사업 예산 편성 지침」 내 유의사항 및 안내를 참

고하여 작성해주세요

○ 선정단체는 최종 결정 후, 심의 의견을 반영하여 지원 금액에 따라 사업실행계획서(예산 세부

산출근거를 포함)를 수정·보완하여 제출해야 함

Ⅵ	사업자등록증(고유번호증) ※ 개인 신청자는 해당 페이지 삭제
사업자등록증 혹은 고유번호증 사본 이미지 삽입 (입력-그림-그림-그림넣기 또는 Ctrl+N+I)