〔별지 제1호 서식〕

문화예술진흥지원금 신청서

( 지원분야 : 2022년 경기도 문화의 날, 지역화폐 드림 추가공모)

2022년   월   일

1. 사 업 명

00박물관 경기도 문화의 날, 지역화폐 드림

2. 사업기간

2022년 4월~ 12월

3. 사업장소

00박물관

4. 총사업비

금10,000,000원(금일천만원)

5. 신청금액

금10,000,000원(금일천만원)

6. 신청자

단

체

단 체 명

주    소

(    -    )

전    화

홈페이지

http://

단체현황

창립년 :        / 소속인원:     명(상근:    명) / 단체․사업자 등록번호 :

대표자명

생년월일

주    소

(    -    )

연 락 처

☎ 전화 :

☏ 핸드폰 :

@ E-mail :

담당자명

(직책:                                 )

담 당 자

연 락 처

☎ 전화 :

☏ 핸드폰 :

@ E-mail :

개

인

성    명

생년월일

주    소

(    -    )

연 락 처

☎ 전화 :

☏ 핸드폰 :

@ E-mail :

7. 모니터링

본 사업에 대한 지원이 결정될 경우 현장 모니터링을 요청합니다. ( □ 예  /  □ 아니오 )

8. E-mail

지원결정과 상관없이 위에 기재된 E-mail 주소공개를 허락합니다. ( □ 예  /  □ 아니오 )

9. 첨부자료

제출한 첨부자료를 재단 자료실을 통해 공개하는 것을 허락합니다. ( □ 예  /  □ 아니오 )

10. 제출자료 각 1부(해당란에 또는 ■로 표시)

□사업계획서     □주민등록초본(개인일 경우)     □이력서(개인일 경우)     □단체소개서(단체일 경우)

□개인정보보호정책동의서

□신청사업관련 및 활동실적 제출자료

( 1.                   /  2.                     / 3.                     / 4.                       )

기재 내용과 첨부자료는 모두 사실이며, [경기문화재단 문화예술진흥지원금 운영규칙]을 준수할 것을 약속합니다.

년   월   일

신청자 :                    □ 또는 서명

경기문화재단 대표이사 귀하

접

수

접수일자

접수번호

공

람

담당부서

담당자

팀장

2022.  .  .

정책사업팀

〔별지 제2호 서식〕

사 업 계 획 서

(항목을 유의하면서 하시고자 하는 사업(활동)에 대해 자유롭게 자랑해 주세요)

1. 사 업 명 : 00박물관 경기도 문화의 날, 지역화폐 드림

2. 사업목표(취지) :

3. 총사업비 : 10,000,000원(도비신청금: 5,000,000원, 자부담(시군비): 5,000,000원)

○ 자부담 및 기타예산 조달계획

후원(협찬자)자명

지원금

비  고

자 부 담

00시

5,000,000원

후 원 금

협 찬 금

기    타

계

5,000,000원

※ 현물후원도 시가기준으로 계산해서 반영해주시고, 비고란에는 후원물품을 기재해 주시기 바랍니다.

4. 사업기간(일시) : 2022년 4월 ~ 12월

5. 사업장소 : 00박물관

6. 사업주체

○ 주최 : 00박물관

○ 주관 : 00박물관

○ 협찬 :

○ 후원 : 경기도, 00시, 경기문화재단

7. 사업대상 : 00박물관 방문 관람객

8. 추진계획(전시/체험/교육/공연프로그램 및 야영장 운영 계획)

○

○

○

9. 추진일정

○

○

○

10. 홍보계획

○ 주요홍보전략 :

-

-

○ 홍보매체운영계획

- 언론 :

- 인터넷 :

- 현수막/포스터/안내문 :

- 기타 :

11. 참가자 프로필 및 주요역할(참가인원 수만큼 양식을 늘려서 작성해주세요)

1

성명

전화

E-mail

주소

주요직책 및 역할

문화예술 전공분야

및 주요경력

2

성명

전화

E-mail

주소

주요직책 및 역할

문화예술 전공분야

및 주요경력

3

성명

전화

E-mail

주소

주요직책 및 역할

문화예술 전공분야

및 주요경력

4

성명

전화

E-mail

주소

주요직책 및 역할

문화예술 전공분야

및 주요경력

5

성명

전화

E-mail

주소

주요직책 및 역할

문화예술 전공분야

및 주요경력

6

성명

전화

E-mail

주소

주요직책 및 역할

문화예술 전공분야

및 주요경력

12. 기대효과

○ 참가자 :       명

○ 예상관객 :       명

○ 파급효과

-

-

○ 정보공유를 위한 예상 사업결과물(해당사항에 또는 ■ 표시)

□팜플렛  □기사스크랩  □교재  □보고서  □사진자료  □동영상물

□홈페이지  □출판물  □기타(                 )

13. 총사업비 내역

사업비 구분

소요예산 산출기조

예산

비고

환급비

지역화폐 환급비

지역화폐 환급(환급금,카드비)     10,000,000

10,000,000

소  계

10,000,000

합      계

10,000,000

14. 기타사항(경기문화재단 문예진흥지원금 수혜실적, 기타 협조요구사항 등)

사업자등록증 또는 고유번호증 사본

박물관등록증/공연장등록증/야영장등록증 사본

도비:시군비(1:1) 매칭 예산 합계

예) 도비(5백만원)+시군비(5백만원)일 경우 1천만원 작성

총사업비와 동일하게 작성

신청시설명과 시설 직인 날인

<전시/체험/교육/공연>

프로그램명, 기간, 내용, 이용료

<야영장>

사이트 현황 및 이용료

사업운영 시설 관계자 작성

도비+시군비 합계 작성