	#장애 일상으로의 초대: 예술로 나누는 우리의 삶 공 모 지 원 신 청 서
기본정보
지원자 (단체)명	※ 고유번호증 또는 사업자등록증에 표기된 대로 단체명을 적어주세요	연락처	(대표자) 전화번호 적어주세요
			(담당자)
		이메일	(대표자)
			(담당자)
콘텐츠명	※ 지원자가 실제로 수행할 콘텐츠명
지원 신청액	금________________원
본 지원자는 기재된 내용과 첨부자료가 모두 사실임을 확인합니다. 또한 “#장애 일상으로의 초대: 예술로 나누는 우리의 삶” 사업의 지원절차 및 신청조건에 대해 숙지하고 동의하며, 준수할 것을 약속합니다. 2022년 월 일 지원자 (인/서명) 경기문화재단 대표이사 귀하

1	사업계획서

1. 사업개요
콘텐츠명
2. 사업 추진 계획
※ 구체적인 세부계획과 진행체계, 추진일정 등 작성
3. 예산 집행 계획
총사업비 구성내역
지원신청금 (A)			예) 0,000,000		원
자체부담금 (B)			예) 0,000,000		원
총사업비 (C)			예) 0,000,000 (A+B)		원
목	세목		산출근거	예산(원)	분류 (A/B)
보수	인건비 *원천세 포함		해당하는 내용이 없을 경우 공란으로 남겨도 됩니다.	예) 0,000,000	예) A
일반 수용비	사례비 *원천세 포함 (출연료, 원고료, 강사료, 심사, 자문 등)		전문가 사례비 000원×0명		예) B
	재료비 (소품, 도구 등)
	발간비 (서적, 작품집 등)
	기타 운영비 (사업 운영에 소요되는 기타 비용)
임차료	대관료 (사업추진에 필요한 공간 사용료 및 부대비용)		스튜디오 대관료 000원×00일
	임차료 (장비, 소품 대여비 등)
기타	우편발송비 (국내 우편발송)
합계				0

※ 필요할 경우 칸을 늘려서 작성

<주의사항>

1. 지원목적 달성을 위한 보편타당하고 실행가능 한 적정예산으로 편성

2. 실제 부담불가능한 자부담 계획을 세우는 등 부풀려 편성하는 사례 금지

3. 1개 비용항목을 보조금과 자부담으로 일정부분 나누어 편성하는 사례 금지

→ 1개 비용항목은 보조금 또는 자부담 중 1개 재원으로 편성 원칙

4. 포괄적 예성편성 불가, 각 비목별 구체적 산출근거 제시

5. 편성불가 경비 : 단체운영비 등 목적사업과 직접 관련 없는 경비와 자본적 경비

- 단체운영 경비 : 사무실 임대료, 사무용 집기구입비, 공과금 등

- 자본적 경비 : 시설비, 시설부대비, 설비비, 수선비, 자산취득비 등

- 현금성 경비 : 이웃돕기 성금, 진료비 등

- 차량 유지관리비 : 수리비, 보험료 등

6. ‘보수 - 인건비’의 경우 해당단체 소속 임직원 보수 및 기간제 급여 등이 지급될 시에만 기입하고, 출연료, 전문프리랜서 비용(사업소득), 일시적인 근로 계약(기타소득)은 ‘일반수용비-사례비’로 입력

2	단체 소개서 및 주요 활동실적

1. 단체 소개서
소개	※ 단체의 예술적 지향점, 설립목적, 지속해오고 있는 예술 활동 내용 등을 자유롭게 작성
주요 사업 및 연혁
조직 체계 (구성)

2. 주요 활동실적 (2019~2021)
1	활동명
	기간
※ 최근 3년 간(2019~2021)의 주요 활동 실적을 최대 3건 작성 (파란글씨 삭제 후 작성) - 발표작품, 작업 및 프로젝트 등을 최근 순부터 작성 - 작업물, 팸플릿, 포스터, 사진, 링크(url) 등 증빙자료를 활동당 최대 3개까지 첨부 - 연도 및 개최장소가 명확히 나타난 증빙자료를 첨부바랍니다. - 필요 시 칸 영역을 늘리되 최대 3페이지 이하로 작성
2	활동명
	기간
3	활동명
	기간

3	증빙 자료 제출 (단체 확인증)

☞ 단체의 경우 사업자등록증 또는 고유번호증 등 첨부

☞ 연합팀의 경우 두 단체 모두 제출

※ 스캔 후 첨부

- 반드시 2022년 1월 1일 이후 발급 필수 -

※ 미첨부거나 2022년 1월 1일 이전에 발급한 서류일 경우

행정심사 탈락

4	개인정보 제공 및 활용 동의서 ※ 도장 및 서명 스캔, 마우스 사인 작성 등

경기문화재단은 개인정보보호법에 명기된 관련 제15조ㆍ제17조ㆍ제18조 규정에 의거, 참여 서비스의 원활한 제공을 위하여 다음과 같은 개인정보 수집ㆍ이용에 대해 참여자의 동의를 얻고자 합니다.

〇 개인정보 이용 목적

- 프로그램 운영에 따른 참여자 정보 수집 및 활용

- 경기문화재단 고객 서비스 정보 수집 및 활용

○ 개인정보 수집ㆍ이용 항목

- 이름, 주소, 생년월일, 성별, 연락처 등

○ 개인정보 이용 방법

- 사업 관리를 담당하는 경기도, 경기문화재단 업무 처리 시에만 사용

- 경기문화재단의 고객 서비스(만족도 활용 등) 이용 시에만 사용

○ 제3자 정보 제공

- 사업 참여 대상자 선정 처리와 관련된 기관(경기도청, 경기도내 지자체 및 기초문화재단 등)

○ 정보제공 제3의 개인정보 이용 목적

- 유사지원사업 중복수혜이력 확인, 유사지원서비스 수혜이력 및 업무수행을 위한 대상자 선정관련 정보 확인

○ 정보제공 제3의 개인정보 보유 및 이용기간

- 정보제공목적에 따른 수집 및 이용목적이 달성되면 지체 없이 파기

○ 동의거부권리 안내

- 개인정보 수집에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 이 경우 신청인의 신청 자격이 제한됨

2022 년      월      일

신청자 성명 :             (인/서명)

5	성희롱ㆍ성폭행 예방 등에 관한 서약서

성희롱ㆍ성폭력 예방 등에 관한 서약서

『2022 경기도 #장애 일상으로의 초대』사업에 신청하는 본 단체는, 성희롱ㆍ성폭력에 대한 예방, 관리조치가 당해 사업의 운영에 있어 중요한 사항임을 충분히 인지하며 아래와 같이 서약합니다.

1. 성희롱ㆍ성폭력의 예방을 위해 사업 수행자 전원에 대하여 성희롱·성폭력 예방교육 의무 이수 등 필요한 조치를 반드시 실시하겠습니다.

2. 사업과 관련하여 성희롱·성폭력 사건이 발생할 경우, 신속하고 객관적인 조사가 이루어질 수 있도록 협력하겠습니다.

3. 성희롱ㆍ성폭력 피해자의 신원을 보호하고, 인사 상 불이익 등 2차 피해가 발생하지 않도록 최선을 다하겠습니다.

4. 문화예술계의 성희롱ㆍ성폭력 근절 및 양성평등 문화 조성을 위해 노력하겠습니다.

위 서약사항을 숙지하고 성실히 준수하며, 위반 시 관련 법령에 따른 처벌 및 공모선정 취소, 향후 경기도 및 경기문화재단 사업에의 참여 제한 등 처분을 감수할 것임을 확인합니다.

2022.    .    .

대표자 주소 :             ¨

대표자 성명 :           (인)

경기문화재단 대표이사 귀하

6	다큐멘터리 촬영 및 방송 초상이용 동의서

다큐멘터리 촬영 및 방송 동의서

본 단체는 『2022 경기도 #장애 일상으로의 초대』참가와 관련하여 경기문화재단에게 본 단체의 사진 및 영상의 촬영·제작·배포를 허락(위탁포함)하며, 이러한 결과물에 대한 초상권, 소유권, 저작권 등의 지적재산권이 아래와 같은 조건에 따라 경기문화재단에 귀속됨을 동의하며 이후 이와 관련해 어떠한 문제 제기도 하지 않겠습니다.

1. 영상 촬영 목적

- #장애 일상으로의 초대 사업의 원활한 추진과 장애인 인식개선 확산

2. 사용대상물

- 『2022 경기도 #장애 일상으로의 초대』에서 본인과 관련하여 촬영되는 사진 및 영상, 음성 등 모든 자료

3. 사용매체

- 제작된 영상자료는 불특정다수에게 공개되며, SBS 방송국 및 SBS와 관련된 방송국 일체, 유튜브, 경기문화재단 홈페이지 등에 게재

2022.    .    .

대표자 주소 :             ¨

대표자 성명 :           (인)

경기문화재단 대표이사 귀하