2022 문화다양성 공모 지원사업

<다이아프로젝트 - 함께라면, 뭐-든> 지원 신청서

신 청 자 정 보

신청구분

단 체 □  개 인 □

단체명

개인일 경우 작성안함

단체 소재지 /

개인 주소지

경기도 OO시·군

사업자등록번호

(고유번호)

개인일 경우 작성안함

대표자명

개인 신청자일 경우 본인성명

휴대전화

이 메 일

담당자명

본 사업의 행정업무 책임자를

기재해주세요

휴대전화

이 메 일

사 업 개 요

선정 주제 · 이슈

프로그램명

프로그램요약

※ 3줄 이내

프로그램장르

□ 건축  □ 공예  □ 디자인  □ 무용  □ 문학  □ 미술  □ 사진 □ 토론 □ 인터뷰

□ 여행  □ 연극·뮤지컬  □ 영상·미디어  □ 음악  □ 전통예술  □ 기타

※ 해당사항에 □ 표시, 중복체크 가능

사업지역(시·군)

경기도 OO시/OO군

운영장소/공간

참여대상

모집인원

0 명 × 0 기수= 총 0 명

운영기간

0 월 0 일~0 월 0 일

운영회차

0 회차 × 0 기수= 총 0 회차

사업참여인력

총 0 명 (대표자0 명 ,기획자 0 명, 진행자 0 명  등)

신청예산

금 칠백만 원 ( ₩ 7,000,000원) ※ 정액지원

유의사항

□ 본 사업은 경기도 예산으로 지원하는 사업으로 기재하신 사항은 공공의 목적으로 공개될 수 있음을 양지하시기

바랍니다.

□ 신청하신 내용이 허위로 밝혀질 경우 심사에서 제외될 수 있으며, 선정이 확정된 사업이라도 취소될 수 있습니다.

□ 신청서를 제출하신 후에는 수정을 할 수 없으니, 제출하시기 전에 기재한 사항에 틀린 내용이 없는지 확인하여

주시기 바랍니다.

□ 선정이 확정된 사업이라도 일부 내용이 적절하지 않다고 판단되는 경우에는 수정을 요구할 수 있으며, 이를

불이행 시 선정 결정이 취소될 수 있습니다.

「개인정보보호법」제15조 및 제17조의 규정에 의거하여 참여인력의 개인정보 수집 · 이용에 동의합니다.

동의함 □    동의하지 않음 □

※ 동의하지 않음 에 체크할 경우 지원 신청 불가

○ 수집항목 : 사업 참여인력 이름, 이메일, 휴대전화번호

○ 활용범위 : 해당 공모지원사업의 심사·선정·평가·운영관리 및 경기도 문화예술활동 관련 사업 홍보

이 신청서에 기재된 내용과 첨부 자료는 모두 사실이며, 「2022년 문화다양성 공모 지원사업 <다이아 프로젝트 - 함께라면, 뭐-든>」사업절차 및 신청조건에 대하여 숙지하고 동의하며, 준수할 것을 약속합니다.

2022년  00 월  00 일

	(단체)직인 (개인)도장/서명 이미지 삽 입
(단체)신청단체명 (개인)본인성명

경기문화재단 대표이사 귀하

<다이아프로젝트 - 함께라면, 뭐-든> 사업계획서

Ⅰ-1	신청 단체 정보 ※ 개인 신청자는 해당 표 삭제 및 다음 페이지 작성
단 체 명						단체 설립연월	0000 년 0 월
단체 소재지		도로명 주소로 작성
홍보채널		홈페이지, 블로그, SNS 등 홍보채널 주소 작성
단체소개		※ 2022년 8월 이후 단체설립자는 신청 자격 안 됨. 다만, 단체 대표 개인의 문화예술 활동 경력이 1년 이상일 경우 증빙서류 제출하여 신청 가능함 ※ 본 사업과 관련된 단체의 특·장점, 철학, 정체성, 지속 가능한 앞으로의 활동계획과 방향성, 사업 참여에 대한 추진 목표 및 의지 등을 설명
사업 참여 인력		순번	성 명	사업 내 역할	주요 활동내역
		1		대표, 기획자, 주요인력 역할 등
		2		⁝
		3
		4

Ⅰ-2	신청자(개인) 정보 ※ 단체 신청자는 해당 표 삭제 및 이전 페이지 작성
성 명
주소지 (주민등록 기준)		도로명 주소로 작성
홍보채널		홈페이지, 블로그, SNS 등 홍보채널 주소 작성
자기소개		※ 문화예술 활동 경력이 1년 이상이어야 지원신청 가능 ※ 본 사업과 관련된 개인의 특·장점, 철학, 정체성, 지속 가능한 앞으로의 활동계획과 방향성, 사업 참여에 대한 추진 목표 및 의지 등을 설명
사업 참여 인력		순번	성 명	사업 내 역할	주요 활동내역
		1		대표, 기획자, 주요인력 역할 등
		2		⁝
		3
		4

Ⅱ	단체 및 개인 포트폴리오 – 문화다양성 및 문화예술 활동내역
※ 최근 1년~3년 이내, 대표성 있는 프로그램 5개 이하 작성
1		활 동 명
		활동기간	0000 년 0 월~0000 년 0 월	지원기관	지원사업 수행내역 작성시 기재
		활동내용	※ 문화예술(혹은 문화다양성) 활동과 관련하여 프로그램 개요, 취지, 목적, 소회 등 각종 정보에 대해 자유롭게 소개해 주세요.
		활동사진

2	활 동 명
	활동기간	0000 년 0 월~0000 년 0 월	지원기관	지원사업 수행내역 작성시 기재
	활동내용
	활동사진

3	활 동 명
	활동기간	0000 년 0 월~0000 년 0 월	지원기관	지원사업 수행내역 작성시 기재
	활동내용
	활동사진

…	활 동 명
	활동기간	0000 년 0 월~0000 년 0 월	지원기관	지원사업 수행내역 작성시 기재
	활동내용
	활동사진

※ 개인의 경우 신청하시는 분의 포트폴리오를 작성해주시기 바랍니다.

※ 서식의 틀은 예시이므로 자유롭게 활용하여 수정하여 작성 가능합니다.

Ⅲ	사업 참여인력 이력서

순번	성명	소속/직위	전공 및 활동영역	사업 내 역할
1			음악, 미술… 공연, 교육…	기획자… 등
	활동내용 국내외 문화예술 활동내역 ※ 최근 1년~3년 이내	※ 문화다양성 및 문화예술과 관련한 활동 이력을 기재
	프로그램 내 수행 내용	※ 이번 프로그램에서 역할에 따른 수행 내용을 자세히 기재

순번	성명	소속/직위	전공 및 활동영역	사업 내 역할
2
	활동내용 국내외 문화예술 활동내역 ※ 최근 1년~3년 이내
	프로그램 내 수행 내용

순번	성명	소속/직위	전공 및 활동영역	사업 내 역할
…
	활동내용 국내외 문화예술 활동내역 ※ 최근 1년~3년 이내
	프로그램 내 수행 내용

※ 서식을 참고하여 필요 시, 항목과 칸을 수정하여 단체 대표, 기획자, 주요인력 등에 대한 이력서를 문화예     술 관련 분야에 한 해 자유롭게 작성해주세요.

※ 해당 프로그램에서의 역할을 구체적으로 작성해주세요.

Ⅳ	사 업 정 보 ※ 프로그램이 여럿일 경우, 아래 1.2를 각각 작성
1. 프로그램 정보
프로그램명
참여대상
운영기간		0 월 0 일~0 월 0 일	운영장소/공간
기획의도		□ 기획배경 □ 기획의도(문제의식 및 필요성) - 어떤 참여자가 와서 어떤 경험을 하길 바라는가? - 이 프로그램 / 혹은 이 프로젝트를 우리 단체 혹은 내가 왜 지금 시점에 해야 하는가?
주요내용		※ 자유롭게 주제와 목적을 설정하여, 이해가 가능하도록 쉽게 설명해 주세요. 안내문에 제시 된 내용은 사례일 뿐입니다. 여러분의 개성과 잠재력이 표현될 수 있게 고민해 주세요. 프로그램/프로젝트에서 가장 중점을 두는 것 프로그램/프로젝트가 계획대로 추진되지 않을 경우를 상상(코로나19 등 대면 불가, 참가자 모집 저조, 진행 과정에서의 불협화음 등)하여 대안 제시 등
기대효과		□ 참여자 관점: 이 프로젝트/프로그램의 참여 후 어떤 변화가 있길 기대하는가? 등 □ 기획자/운영자 관점 : 나는 행복하였는가? 꼭 그 강사, 그 기획자였어야 하는가? 등

2. 프로그램 세부내용
주제 또는 이슈
활동목표
활동내용	※ 모집인원, 참여대상, 운영 기수, 월별/회차별 추진 내용 등 프로그램 진행 계획 및 특징 등을 세부적으로 기술하시기 바랍니다. ※ 중복된 내용은 생략하시기 바랍니다. (예시) 1기 세부적 작성 후 ‘2기는 1기와 동일’로 기술 등
참여자 모집 계획	※ 참여자 모집 및 관리방안 등을 작성해주세요
관련 이미지 ※ 없을시 삭제
기타	※ 홍보계획, 코로나19 대응 방안, 예산 관리 방안 등 프로그램의 원활한 운영과 관련한 사항을 작성해주세요.

※ 서식을 참고하여 필요 시, 항목과 칸을 수정·삭제하거나 늘려서 사용해 주세요.

3. 운영 공간 정보 ※ 대표적인 주요 교육공간이 있다면 정보를 작성해주세요
운영공간(장소)명
주 소	도로명 주소로 작성
규 모	면적	수용인원수
기존용도		보유시설
운영형태	□ 단체 보유 공간 □ (무상) 공간 협력 □ (유상) 공간 임차 ※ 단체 보유 공간이 아닌 경우, 선정일로부터 14일 이내 상호협력협약서 제출 필수
안전관리	□ 보험가입 유 □ 보험가입 무 ※ 공간 안전 보험 미가입 시, 보험료 편성 필수
공간설명	□ 공간설명 및 공간을 선택한 이유를 간략히 적어주세요.
공간사진

Ⅴ

예 산 계 획   ※ 정액 지원

소요예산 : 금 칠백만 원 ( ₩ 7,000,000 )

※  파란색/빨간색 글씨는 모두 예시입니다. 아래 서식을 활용하여 지출내용을 사업내용에 맞게 수정 및 삭제하고,           항목별 예산 산출내역과 총액을 작성해주세요.

목	세목	세부 산출내역	예산액(단위:원)
인건비	기획비	(기획자) 1명 x 1회= 1,050,000 ※ 총괄 기획자	(예시) 1,050,000
	활동비	활동비 (진행자) 1명 x 50,000원 x 3시간 x 총 8회차 = 1,200,000 ※ 강사, 진행자, 주요 참여자 등 인건비	(예시) 1,200,000
	기타사례비	홍보물 디자인 (디자이너 인건비) 800,000 × 1식 = 800,000 ※ 디자인, 영상촬영 등 일시적 인건비	(예시) 800,000
	보조인력 인건비	※ 행정 사무보조 혹은 단순 보조인력	(예시) 268,000
제작비	외부업체 용역비	※ 교보재 제작 및 영상 제작 등	(예시) 150,000
	운영비	교보재비 (00프로그램 재료비) 6,000원 X 25명 X 8회 X 2기수 =2,400,000 (구매예정 재료 명시: 포스터물감 5통, 연필 4다스, 색종이 외) ※ 프로그램 운영에 소요 되는 각종 운영/교육 재료비	(예시) 2,400,000
진행비	회의비	회의식비 (00운영회의) 10,000 × 5인 × 1식 x 1회 = 50,000 ※ 회의운영식비, 참여자 다과비	(예시) 50,000
	기타 운영비	※ 안전 물품비 등	(예시) 100,000
임차비	임차비	장소 임차비 (녹음실 사용료)700,000 × 1식 = 700,000 ※ 공간, 차량, 기자재, 소품 임차비(렌탈)	(예시) 700,000
기타	회계검사 수수료	※고정비용 282,000원*1식=282,000원	282,000
합계			7,000,000

※ 필수 확인 ※

○ 예산계획 작성시 「2022 문화다양성 공모 지원사업 예산 편성 지침」 내 유의사항 및 안내를 참

고하여 작성하세요.

○ 선정단체는 최종 결정후, 심의의견을 반영하여 지원금액에 따라 사업실행계획서(예산세부산출      근거 포함)를 수정·보완하여 제출해야 함

Ⅵ	사업자등록증(고유번호증) ※ 개인 신청자는 해당 페이지 삭제
사업자등록증 혹은 고유번호증 사본 이미지 삽입 (입력-그림-그림-그림넣기 또는 Ctrl+N+I)