[붙임 1] 교육 강사 지원 신청서

교육 강사 지원 신청서			No.
(사진)	지원분야	□ 주 강 사 □ 보조강사
	성 명
	생년월일	년 월 일 (만 세)
	E-Mail
현 주 소
연 락 처	휴대폰 : 전화 :
학 력 사 항
기 간	학 교 명		전공분야
~
~
경 력 사 항
기 간	근 무 처		업무내용
~
~
~
자 격 사 항
취득연월일	자 격 명		시 행 처
위의 기재한 내용이 사실과 다름이 없습니다. 2020년 월 일 지 원 자 성 명 : (인)

※기타 경력사항은 자유 형식으로 별첨 가능

[붙임 2] 개인정보 제공 및 이용동의서

개인정보 제공 및 이용 동의서

경기북부어린이박물관에서는 교육 강사의 심사 및 운영을 위해 아래와 같이 개인정보를 수집합니다.

1. 개인정보 수집・이용목적

- 신규 교육 강사 등록을 위해 필요한 본인 확인 및 심사자료

2. 개인정보 수집항목

- 수집항목 : 성명, 주민등록번호, 주소, 연락처, 학력・경력・자격사항, 계좌번호 등

- 고유식별 정보 : 주민등록번호

3. 개인정보의 보유 및 이용기간

- 선발・등록 기간(약 2개월)에만 보유, 이용, 보관

- 단, 강사로 선발된 자는 박물관 교육 강사로 활동하는 기간 동안 보유, 이용, 보관

4. 동의 거부 및 동의 거부시 불이익 내용

- 개인정보 수집 동의를 거부할 수 있으나, 동의를 거부한 경우 심사 대상자로 자격 상실

- 개인정보는 관련 업무 이외의 다른 목적으로 사용하지 않음

개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까?      동의함(   )   동의하지 않음(   )

고유식별정보 수집 및 이용에 동의하십니까?   동의함(   )   동의하지 않음(   )

2020년     월      일

성   명 :            (서명)

[붙임 3]■ 아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률 시행규칙 [별지 제9호의3서식] <개정 2019. 12. 31.>	범죄경력회보서 발급시스템 (http://crims.police.go.kr)에서도 신청할 수 있습니다.
성범죄 경력 및 아동학대관련범죄 전력 조회 신청서
※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 아니하며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일시	처리일시	처리기간	즉시
신청인	성 명	주민등록번호
대상자	성 명(외국인의 경우 영문으로 작성)
주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호/국적)
운영 또는 취업정보	운영예정 또는 취업(예정)기관명	운영예정 또는 취업(예정)기관 주소 (전화번호: )
대표자 성명	대표자 생년월일
「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조 및 같은 법 시행령 제25조에 따라 성범죄 경력 조회와 「아동복지법」제29조의3 및 같은 법 시행령 제26조의5에 따라 아동관련기관을 운영하려는 사람, 아동관련기관에 취업 중이거나 노무를 제공 중인 사람 또는 취업하거나 노무를 제공하려는 사람에 대한 아동학대관련범죄 전력 조회를 요청하오니 그 결과를 회신해 주시기 바랍니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인, 정보통신망 이용 시 생략 가능)
경찰서장 귀하
신청인 제출서류	1. 아동ㆍ청소년 관련 시설ㆍ기관ㆍ사업장 및 아동 관련 시설ㆍ기관의 장임을 증명할 수 있는 자료(인ㆍ허가증 사본 등) 1부. 다만, 여성가족부장관이 정하여 고시하는 아동ㆍ청소년 관련 시설ㆍ기관ㆍ사업장은 제외합니다. 2. 성범죄 경력 및 아동학대관련범죄 전력의 통합 조회 대상자의 동의서 1부	수수료 없 음
담당 공무원 확인사항	여성가족부장관이 정하여 고시하는 아동ㆍ청소년 관련 시설ㆍ기관 또는 사업장의 장임을 증명할 수 있는 자료
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보 공동이용을 통해 아동ㆍ청소년 관련 시설ㆍ기관ㆍ사업장 및 아동 관련 시설ㆍ기관의 장임을 증명하는 자료를 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 신청인이 해당 자료를 직접 제출해야 합니다.
아동ㆍ청소년 관련 시설ㆍ기관 또는 사업장의 장 본인	(서명 또는 인)
유의사항
1. 대상자가 외국인인 경우 성명은 영문으로 적고, 외국인등록번호 및 국적을 적습니다. 2. 대상자가 2명 이상일 경우에는 뒤쪽에 일괄하여 작성할 수 있습니다.
처리절차
신청서 작성	□	접 수	□	취업제한 해당여부 확인	□	통보
신청인		경찰서장		경찰서장
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
연 번	성명 (외국인의 경우 영문으로 작성)	주민등록번호 (외국인의 경우 외국인등록번호/국적)	취업자(취업예정자)의 직종(예정직종)